小儿支气管哮喘的诊断及鉴别诊断.docVIP

小儿支气管哮喘的诊断及鉴别诊断 乔丽潘 支气管哮喘简称哮喘，是当今世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病。哮喘的发生可影响各年龄阶段，可在婴幼儿起病，并以儿科多发，是儿童主要的缺课原因，（美国儿童每年缺课5-7天），也是儿童住院的主要原因之一。哮喘患病率在全球差异甚大（0-30%），全球已有哮喘患者1.5亿。不少国家提供的数据显示哮喘患病率，死亡率仍有上升趋势。由于哮喘病因复杂，个体差异甚大，其症状又以咳嗽，胸闷，喘息，呼吸困难为主，不少患者易被诊断为复发性支气管炎，喘息性支气管炎，肺炎等，有些很典型的婴幼儿哮喘，可在短短一年多时间内住院10多次，仍按细菌感染处理。有的因喘控制不满意，用抗生素不断升级：有的则合并应用全身激素及支气管扩张剂后，气道阻塞及喘息症状获暂时缓解，但很少考虑症状缓解后的预防治疗，故喘息反复发作迁延到成年，严重影响患儿的身心健康给家庭社会带来沉重经济负担。哮喘防治工作已引起世界各国极大的关注。 诊断 反复性咳嗽及喘息，特别在运动，病毒感染或吸入过敏原后加重，高度提示哮喘。根据病史及典型哮喘发作，诊断一般无困难。儿童哮喘诊断标准（试行，1998）如下。 1婴幼儿哮喘诊断标准①年龄〈3岁，喘息发作≥3次。②发作时双肺闻及呼气相喘鸣音，呼气相延长。③具有特应性体质，如过敏 性湿疹，过敏性鼻炎等。④父母有哮喘等过敏史。⑤除外其他引起喘息的疾病。 凡具有以上①，②，⑤条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，病具有第②，⑤条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎（〈3岁）。如同时具有第③和(或)第④条时,可考虑给予哮喘治疗性诊断。 1.2 3岁以上儿童哮喘诊断标准①年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（如发作1次，若可追溯与某种变应原或刺激因素有关，亦可考虑）。②发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③支气管舒张剂有明显的疗效。④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。 对各年龄组疑以哮喘同时肺部都有哮鸣者，可做以下任何一项支气管舒张试验：①用β2受体激动剂（β2激动剂）的气雾剂或溶液雾化吸入。②0.1%肾上腺素0.01ml/Kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。在做以上任何一项试验后15min，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或1秒钟用力呼气容积（FEV1）上升率≥15%，支气管舒张试验阳性，可做哮喘诊断。 1.3 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma）诊断标准（儿童年龄不分大小）①咳嗽持续或反复发作1个月，常在夜间（或清晨）发作、痰少、运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。②用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。③有个人过敏史或家庭过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可做辅助诊断。咳嗽变异性哮喘又名为过敏性咳嗽，是一种潜在隐匿形式的哮喘，可发生于任何年龄，其唯一症状是慢性咳嗽，无明显阳性体征，易被误诊为支气管炎 、反复呼吸道感染，其发病机制多数认为与哮喘相同，亦以持续气道炎症及气道高反应性为特点。故采用哮喘治疗的原则，能取得较好疗效。 2.哮喘病情分级 目前全球哮喘防治创议（GINA）将儿童哮喘分为婴儿及5岁以下年幼儿哮喘组及成人和儿童哮喘组，这将有利于不同药物分类使用及肺功能评定。（如5岁可同时参考峰流速值PEF及PEF 的变异率）。 2．1间歇症状 间歇出现症状，每周1次短期发作（数小时至数天），夜间咳嗽症状≤每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率20%。 2．2轻度 症状≥每周1次，但每天1次，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每月2次，PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率20%~30%。 2．3中度 每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周1次，PEF或FEV1≤60%，80%预计值，PEF变异率30%。 2．4 重度 症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，PEF或FEV1≤60%，PEF变异率30%。 3．实验室检查 3．1痰液嗜酸性粒细胞（EOS） 哮喘患儿痰液多为白粘痰。痰中及血中EOS上升，血清中EOS（250~400）×106/L，在伊红美蓝染色可见很多嗜酸性粒细胞及破裂细胞释放的颗粒，其他疾病痰中很少有嗜酸性粒细胞。 3．2血清免疫球蛋白 除IgE上升外，其余多为正常。 3．3血常规检查 红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般正常，若合并细菌感染则白细胞上升。 3．4胸部X线检查 哮喘在发作期多数患儿呈单纯性过度充气及伴血管阴影增加，缓解期大多正常。合并感染如肺炎时，肺部有侵润灶，发生其他合并症时如气胸、纵隔气胸、肺大泡及肺结核等可出现不同X线影象。 3．5肺部CT 包括常规CT扫描和高分辨率CT扫描（HRCT），可用