大学新生成长背景家长调查问卷.doc

大学新生成长背景家长调查问卷 尊敬的家长： 您好！ 以下调查问卷是为了了解我校大学生心理状况而设计的，以便在需要时为学生提供有针对性的心理健康服务，没有对您及孩子不利的内容，不会影响您孩子的学籍、入党、考研、奖惩和就业等。问卷调查结果严格保密，仅供心理健康专业人员使用。所有问题的答案无对错之分，请您按您家庭及孩子的实际情况真实回答，您的真实回答很重要。 谢谢您的支持与合作！ 合肥工业大学心理素质教育与咨询中心 建筑与艺术学院 一、学生基本信息 姓 名 性别 民 族 出生年月 来源 城市（）城镇（）农村（） 是否独生子女 是（ ）否（ ） 二、家庭情况 1、父亲情况 姓 名 职 业 文化程度 年 龄 健康状况 联系方式 2、母亲情况 姓 名 职 业 文化程度 年 龄 健康状况 联系方式 三、对学生的总体了解（在符合的选项上打√） 1、您的孩子是否从来都不说谎 A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 2、您的孩子在初高中阶段是否网络成瘾？ A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 3、您的孩子是否有过自杀、自伤或自残行为？ A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 4、您的孩子是否有离家出走经历？ A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 5、您的孩子是否有精神疾病史？ A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 6、您的孩子是否进行过心理咨询或心理治疗？ A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 7、您的孩子在初、高中住校吗？ A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 8、您的家庭教育非常严格? A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 9、您孩子是否曾出现过较严重的睡眠问题？ A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 10、你们的夫妻关系良好？ A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 11、您的家庭是否贫困 A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 12、您的孩子是否习惯独立解决问题 A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 13、您的孩子遇到较大的困难，是否会向家长求助？ A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 14、您的孩子是否有知心朋友？ A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 15、您的孩子是否生活在单亲家庭 A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 16、您的近亲（三代以内）中是否有精神疾病方面的问题 A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 17、您平时是否能和孩子顺畅沟通 A.是（ ） B.否（ ） C不清楚（ ） 18、您认为孩子考入大学的心情 A.非常愉快（ ） B.一般（ ） C.不开心（ ） D.不清楚（ ） (以下问题需要您填写自己的答案) 19、您每周与孩子电话或者面对面沟通大约多长时间？ 20、您的孩子有什么兴趣爱好以及特长？ 21、为了您孩子的健康顺利发展、圆满度过大学生活，您有什么需要对辅导员进行嘱托？ 22、您对自己孩子的评价（主要侧重于性格等方面） 23、您对孩子的期望或祝愿： 24、您对学院的期望或建议、意见： 家长签名： 年 月 日