血清蛋白电泳检测系统相关信息调查表.docVIP

血清蛋白电泳检测系统相关信息调查表 实验室编码：_________ 医院名称：_________________________ 实验室名称：____________ 1.是否参加其他机构组织的室间质量评价活动 □是 室间质量评价组织机构名称：_____________ □否 是否进行同种方法结果的实验室间比对：□是□否 是否进行实验室内不同方法间结果比对：□是□否 认为有无必要参加室间质评或结果比对：□有□无 2.是否愿意参加卫生部临床检验中心组织的室间质量评价活动：□是 □否 方法、仪器和试剂 报告单 校准和室内质控 参考区间 ①方法 □醋酸纤维素薄膜电泳 □琼脂糖凝胶电泳 □毛细管电泳 □其他:____________ ② 仪器 厂家及型号:______________ ③试剂 名称及厂家:_______________ ①报告项目 □白蛋白 □α1球蛋白 □α2球蛋白 □β球蛋白 □β1球蛋白 □β2球蛋白 □Υ球蛋白 ②报告形式 □百分比 □浓度： ___________（单位） □其他: ____________ ①校准 校准物名称:_________ 生产厂家:______________ 校准频率:__ ②室内质控 质控物名称:__________________ 生产厂家:___________________ 质控频率:______ 浓度水平数:_______个 ①来源 □厂家试剂说明书 □文献 □本室实验自己建立 □其他:___________ ②是否经过验证 □是 □否 填表人姓名：_____________ 联系电话：____________ _ E-mail： _________ ________ 请在您选择的“□”内划“√”，在“_____”上填写具体内容，如有多个检测系统，请复制或复印表格。对您给予本调查活动的支持和帮助表示诚挚的感谢！