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探讨肱骨近端复杂骨折的治疗策略 摘要：? 目的 探讨肱骨近端复杂骨折的合理治疗策略，明确治疗方法和具体治疗手段。方法 回顾总结32 例肱骨近端复杂骨折病例资料。按Neer四部分骨折分类：一或二部分骨折8 例采用保守治疗，18 例〔三部分骨折14 例(其中4 例伴肩关节脱位并有3 例合并臂丛神经损伤)、四部分骨折4 例〕采用切开复位解剖型LCDCP钢板内固定，6 例(四部分骨折伴脱位)采用人工肱骨头假体置换术。结果 32 例均获随访，时间6～36个月，平均16个月。Constant Functional Score总体平均评分80.7分，总体优良率75％。无一例肱骨头坏死和关节脱位发生。结论 对于肱骨近端复杂骨折只要根据骨折具体情况严格分型并选用合理治疗手段，术中充分保留肱骨头血供，有效修复肩袖和大小结节，坚强骨折内固定，尽早合理的关节功能锻炼，可以达到满意的治疗效果。 关键词： 肱骨近端骨折；肩脱位；骨折内固定；肱骨头置换 ??? 肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，通常波及外科颈、大小结节、解剖颈或肱骨头，部分病人同时发生肱骨头脱位，少数病例合并臂丛神经损伤，国外常称之为“unsolved fracture”，是临床上常见且处理棘手的一类骨折，约占全身骨折的4％～5％，以老年女性多见。笔者2003年至2007年共收治肱骨近端骨折病人32 例，根据Neer分型分别进行了保守治疗、切开复位内固定术、人工肱骨头置换术等治疗方式，现报道如下。??? 1? 临床资料??? 1.1? 一般资料? 本组患者共32 例，男14 例，女18 例；年龄45～70 岁，平均56 岁。其中车祸外伤19 例，滑倒跌伤13 例，全部为新鲜骨折。骨折按Neer分型［1，2］，一部分或无明显移位的二部分骨折8 例，三部分骨折14 例(其中4 例伴肩关节前脱位并有3 例合并臂丛神经损伤)，四部分骨折10 例(其中6 例伴肩关节前脱位、且其中1 例合并臂丛神经损伤)。4 例合并臂丛神经损伤症状一致，损伤程度：桡神经、腋神经大于肌皮神经大于尺神经大于正中神经。10 例有肩关节脱位病例均在院外或入院后行手法复位失败，手术证实其中8 例有肱二头肌长头肌腱断裂。所有病例均在伤后3 h～8 d入院，手术于伤后5～10 d内完成。??? 1.2? 治疗方法??? 1.2.1? 保守治疗? 8 例一或二部分骨折病人中，4 例无移位嵌插型外科颈骨折采用U型超肩石膏固定，4周后开始功能锻炼；4 例有轻度移位不稳定型骨折采用上肢皮牵引，病人早期下床活动，患肩在牵引作用下沿重力轴线作圆锥状肩关节活动6周［3］。??? 1.2.2? 手术治疗? a)手术方式选择：18 例骨折(三部骨折14 例、四部骨折4 例)采用切开复位肱骨近端解剖型LCDCP钢板内固定［4］，6 例四部骨折脱位且伴严重肱骨头粉碎骨折，采用人工肱骨头假体置换术［5］。4 例三部分、四部分骨折脱位合并臂丛神经损伤病例一期行臂丛神经探查术。b)手术方法：所有手术病例均采用臂丛麻醉，仰卧位、患肩垫高，麻醉满意后试行闭合手法复位，有1 例骨折伴肩脱位病人复位成功。采用Thompson入路，于三角肌与胸大肌间隙进入，游离头静脉并牵向内侧，逐层显露骨折断端，并辨认大小结节。无肩脱位的骨折尽量采用以骨折为中心的小切口，如同时合并有大小结节撕脱骨折时应尽量将大小结节连同其上附着的肩袖一并复位，以张力带钢丝或松质骨螺钉固定，切勿为达解剖复位将肩袖与大小结节游离［6，7］。有肱骨头脱位时应先复位肩关节，助手顺移位反向牵引上肢，术者于切口直接抠住脱位肱骨头上推，一般都容易复位，如不易复位时再用巾钳持住肱骨头断端上提，均能复位。切勿为简化复位而将脱位肱骨头上附着的关节囊及软组织游离，应尽可能保护肱骨头血供。有臂丛神经损伤时可顺肱骨头脱位方向以手指触及腋动脉搏动，并沿腋动脉探查臂丛神经，需显露充分时可将肩胛下肌和胸大肌在肱骨止点部分切断并标记，术后缝合。解剖型LCDCP钢板常规安放于结节间沟后1 cm，大结节顶端下0.5 cm，注意钢板勿压迫肱二头肌腱，并同时修复肱二头肌长头腱，特别是撕裂和破损的肩袖。人工肱骨头置换均采用北京春立正达骨水泥型假体，术前根据X线和CT片测量肱骨头大小，选择合适假体。术中注意保持假体后倾30°左右，我们发现以大小结节和结节间沟辅助确定后倾角是十分有效和简便的。必须修复大小结节和肩袖，如结节粉碎无法修复时须将其上附着的肩袖用钢丝或可吸收线固定于假体孔上。??? 1.2.3? 术后功能锻炼? 手术病人术后均三角巾悬吊，第2天开始患肢等长肌肉收缩锻炼和患肘、腕、手的主动功能锻炼。内固定病人术后2周开始肩关节功能被动锻炼。置换病例手术后1周开始被动钟摆锻炼，2周后主动钟摆锻炼并开始主被