住院病人风险评估表(住院评估及住院再评估).doc

奇台县人民医院住院病人风险评估表 科室 床号 住院号 一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断大小便意识状态自主能力.体格检查T ℃??P? 次/min ?R? 次/min? BP mmHg 体重 kg 阳性体征重要的辅检特殊的阴性体征心脑血管呼吸系统消化系统神经系统其他不良后果及预后患者及家属注意事项诊疗计划:评估等级?□?一般? ? 病重??病危处置结果??收治? ???转院? □特级护理 ? □一级?护理 □二级?护理 □三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 奇台县人民医院住院病人再评估表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 病情变化时评估 由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因： 患者目前情况： 意识状态自主能力体格检查T ℃??P? 次/min ?R? 次/min? BP mmHg 体重 kg 阳性体征重要的辅检特殊的阴性体征评估等级?□?一般? ? 病重??病危? □特级护理 ? □一级?护理 □二级?护理 □三级护理 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院前评估 出院时患者情况： 意识状态自主能力体格检查T ℃??P? 次/min ?R? 次/min? BP mmHg 体重 kg 阳性体征重要的辅检特殊的阴性体征