住院患者病情评估程序.doc

住院患者病情评估程序 为促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，患者住院治疗期间，均应分阶段有重点对其病情评估，长期住院者还应对其恢复状况及长期住院的原因进行分析、评估，将评估结果告知患者及家属，征得患者或家属知情同意。 一、急性（短期）住院患者病情评估 1.适用对象：住院时间≤60天的患者。 2.评估时间：入院时，经治医师和注册护士对患者病情全面评估一次，并将评估内容记入病程记录中的首次病程记录之后，将评估结果告知患者或家属，并签字。 3．评估内容：（1）患者精神症状的评估；（2）患者社会适应能力的评估；（3）治疗方案及预后的初步评估；（4）药物不良反应的评估；（5）躯体状况的评估等。 4．患者在入院后出现的特殊情况，应及时向上级医生、科主任汇报，共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 5.住院1月时，再次对患者病情全面评估一次记入阶段小结中的目前病情中。出院时再次对病情进行评估。 6、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 7、非自愿住院患者每周进行1次病情评估，直到转为自愿住院患者后，按上述规定执行。自愿住院患者转为非自愿住院时，按非自愿住院病情评估。 二、慢性（长期）住院患者病情评估 1.适用对象:住院时间60并≤120天的患者。 2.评估时间：经治医师和注册护士对患者每月一次进行病情评估，记入阶段小结。 3.评估内容：（1）患者精神症状的评估；（2）患者社会适应能力的评估；（3）药物不良反应的评估；（4）分析患者住院时间超过预期的原因及治疗效果不满意的原因等。 4.患者的治疗效果不满意或者未能达到预期治疗效果的，经治医生应该在上级医生的指导下重新评估，制定或更换新的治疗方式，仍不能达到预期效果的，应做好知情告知并签字。 5. 评估后预后不佳的，应将评估结果告知患者或家属，征得患者或家属同意继续住院治疗并签字。 三、住院超过 24 周的患者管理与评价 1.适用对象：住院超过 24 周的患者。 2.管理 （1）患者因某种原因需长时间（24周以上）住院，科室应进行严格的监控和管理，建立专项管理登记本，并对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由医师进行记录。 （2）各科室必须加强对住院时间超过24周患者的管理，严格执行住院患者管理方面的相关规定，及时填报住院时间超过24周的患者上报表，报医务部。 （3）住院时间超过 24周的患者，必要时要有科主任或科副主任主持的病例讨论，进行病情评估，对长时间住院的原因进行讨论和分析、明确后续治疗方案等；必要时请全院会诊讨论，记录在疑难病例讨论记录本及电子病历中。 （4）及时做好患者及家属的沟通工作，及时知情告知，避免因沟通不及时或不清楚而造成纠纷，沟通后及时记入病历中，必要时患者或家属签字。 3、评估时间：经治医师和注册护士对患者每月一次进行病情评估，记入阶段小结。 3．监督和评价。 （1）医务部承担监管责任。对超长住院日病例进行重点跟踪，对住院日超长原因进行深度分析，查找存在的问题及缺陷，反馈并力促科室持续改进。 （2）医务部每月对住院日超过24周患者进行监管报告，包括患者的基本情况、原因的剖析、并针对科室或相关部门存在的主要问题提出改进措施和要求。 （3）对违反本规定的科室，按照医疗质量与安全检查办法的要求进行处理，并全院通报。 对象 时间 内容 备注 急性（短期）住院患者 住院时间≤60天 入院时，每月一次，出院时。 1）患者精神症状的评估；（2）患者社会适应能力的评估；（3）治疗方案及预后的初步评估；（4）药物不良反应的评估；（5）躯体状况的评估等 特殊情况，上级医生、科主任再次评估，必要时可申请会诊，再集体评估 慢性（长期）住院患者 住院时间60天 入院时，每月一次，出院时。 （1）患者精神症状的评估；（2）患者社会适应能力的评估；（3）药物不良反应的评估；（4）分析患者住院时间超过预期的原因及治疗效果不满意的原因等。 治疗效果不满意或者未能达到预期治疗效果的，经治医生应该在上级医生的指导下重新评估，制定或更换新的治疗方式，仍不能达到预期效果的，应做好知情告知 住院超过 24 周的患者 住院超过 24 周 每月一次 病例讨论，进行病情评估，对长时间住院的原因进行讨论和分析、明确后续治疗方案等；必要时请全院会诊讨论，记录在疑难病例讨论记录本及电子病历中。 建立专项管理登记本，并对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由医师进行记录，及时知情告知，必要时患者或家属签字