神经内科高危护理.docVIP

神经内科高危风险因素的评估及管理 高危专科疾病、重点/难点病人 一、常见导致颅内压升高的疾病 1.脑血管疾病急性期（大脑半球大面积脑梗塞，脑干、小脑梗塞，脑出血，蛛网膜下隙出血，上矢状窦血栓形成） 2.脑肿瘤 3.中枢神经系统感染 4.急性播散性脑脊髓炎 二、常见导致呼吸肌麻痹的疾病 1.重症肌无力 2.急性炎症性脱髓鞘多发性神经病 3.运动神经元病 4.高颈段急性横贯性脊髓炎 5.低钾性周期性瘫痪 三、癫痫大发作 四、脑血管疾病急性期，脑血流减少造成脑低灌注损伤 1.脑梗死 2.脑出血 3.蛛网膜下隙出血 五、高危意外损伤的病人 1.高危误吸风险病人：脑梗塞、脑出血、帕金森病、重症肌无力、格林巴利综合征、运动神经元病 2.高危跌倒风险病人：烦躁、偏瘫、抽搐、步态不稳、头晕、视力下降、应用高风险药物（抗精神病药、镇静剂、血管扩张剂）的病人 3.高危身份识别错误：记忆力下降、认知功能障碍、痴呆、失语的病人 4.高危走失风险病人：记忆力下降、认知功能障碍、痴呆、失语的病人 5.高危压疮风险病人：意识障碍、偏瘫、强迫体位、长期卧床、大小便失禁、水肿的病人 高危药物 一、溶栓、抗凝和抗血小板药 1.尿激酶 2.华沄林 3.肝素、低分子量肝素 4.阿司匹林 5.硫酸氢氯吡格雷片 二、血管活性药物 1.硝普钠 2.多巴胺 3.盐酸乌拉地尔注射液 三、高渗性脱水药物 1.甘露醇 2.甘油果糖 四、镇静剂 1.地西泮 2.氯丙嗪 五、人尿激肽原酶 尤瑞克林 高危技术 脑血管造影术/动静脉溶栓/颅内外血管内支架成形术后护理 呼吸机使用中的高危风险评估及病人安全管理 呼吸机相关性肺炎（VAP） 气管导管移位、脱出 气管导管阻塞 呼吸机障碍产生的并发症 高危环节 疾病高危时段 脑疝发生时 重症肌无力危象 癫痫持续状态 脑血管介入术后穿刺口的观察 脑血管支架成形术后并发症的观察 动、静脉溶栓术后并发症的观察 拔除动脉鞘管时 颅内高压病人排便的观察 病房工作高危时刻 夜间同时收治多个病人 夜间同时抢救多个危重病人 危重病人、烦躁病人的运送 高危人群 轮转护士 低年资护士 业务技术或责任心欠佳的护士 神经内科高危病人管理 高危专科疾病重点/难点病人： 常见导致颅内压升高的疾病 脑血管疾病急性期 大脑半球大面积脑梗塞 脑干、小脑梗塞 脑出血 蛛网膜下隙出血 上矢状窦血栓形成 脑肿瘤 中枢神经系统感染 急性播散性脑脊髓炎 高危风险： 颅内压升高并发脑疝形成 风险管理： 颅内压升高及脑疝的观察要点与风险管理 颅内压升高及脑疝的识别与专科观察 颅内压升高：脑水肿多在发病后24~96小时出现，3~6天达高峰。早期颅内压升高变现为烦躁、头痛伴剧烈呕吐，头痛为最常见、最早出现的症状。多为清晨头痛或夜间痛醒，一般以全头痛居多，颅内占位病变时为病变侧头痛：呕吐常发生于清晨或头痛剧烈时，多与饮食无关，呈喷射状；如病人出现反应迟钝、意识模糊，甚至嗜睡、昏迷提示颅内压达高峰期，早期颅内压升高时，由于机体自身的代偿，生命体征无明显变化；如出现血压进行性升高、心率、呼吸减慢说明颅内压失代偿。 脑疝形成：当一侧瞳孔先缩小后扩大、单侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失均提示脑疝形成，伴随血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则的表现 危机值：脑脊液压力大于200mmH2O时为颅内压升高 脑疝紧急处理 遵医嘱予高渗性脱水药物20%甘露醇125~250ml，在15~20分钟内快速静脉滴注或注射完毕，或与呋塞米交替注射，同时监测血压、肾功能、电解质浓度、尿量 呼吸减慢或经处理血氧饱和度仍小于90%者尽快配合医生行气管插管呼吸机辅助通气 有脑积水脑室扩大者配合医生急行脑室穿刺，缓慢释出脑室液 做好原发病灶（肿瘤、脓肿、血肿）清除术的准备 转归 病人颅内压升高得到控制 风险管理 体位：卧床休息，如血压在正常或以上水平可抬高床头30°，如血压低应平卧位 避免诱发因素：避免用力咳嗽、排便，避免颈部扭曲及胸部受压，以利于颅内静脉回流，如频繁呕吐、疼痛、烦躁、发热、剧烈咳嗽、尿便不畅、抽搐等应及时处理 保持呼吸道通畅：对意识不清、咳痰无力、痰液较多者应予侧卧位，床边备吸痰用物，每2～3小时翻身拍背，对清醒病人指导有效咳嗽，雾化吸入稀释痰液，必要时吸痰 保持大小便通畅：及早发现便秘及尿潴留，给予润肠食品，如红薯、香蕉等。常规遵医嘱使用缓泻剂，尤其脑出血的病人，指导或协助顺时针按摩下腹部。评估病人的大便次数、性状、排便状态，如大便干硬、排便费力或3天以上无大便者，应予灌肠，甚至人工取便。观察病人排尿情况，正常饮食下6～8小时无排尿，应用诱导排尿或导尿 脱水利尿药护理（见神经内科高危药物管理） 亚低温疗法：多用于中枢性高热的病人，应用药物或物理方法，控温治疗宜稳步进行，肛温控制在32～35℃。最常用降温毯控温，