隐球菌性脑膜炎继发颅内高压压迫性视神经病变的治疗视神经鞘切开减压术.docVIP

隐球菌性脑膜炎继发颅内高压压迫性视神经病变的治疗--视神经鞘切开减压术 发表者：四川省人民医院眼科 陈辉 (访问人次：35) 陈辉，美国Dean A McGee 眼科研究所博士后，副教授、副主任医师，擅长各种神经眼科诊治和手术；擅长眼表疾病，以及眼部美容整形手术。最近在临床碰到了几例新型隐球菌性脑膜炎的患者，他们皆继发进行性颅内高压，长期存在，导致视神经严重受压，仅存留光感或者手动的视力，光定位不准确。已为他们实施双眼视神经鞘切开减压术。效果甚好，部分患者视力有所提高，视乳头水肿很快消失，头痛减轻，颅内压有所下降，能够停用激素，甘露醇等。 与神经内科医生和神经外科的医生相继做了深入的交谈，并查阅了大量国、内外的新型隐球菌性脑膜炎患者的药物和手术治疗方案，深感国内在此领域对视神经的保护的手术措施没有得到有效地实施。不少患者在焦虑和绝望中等待失明。四川省人民医院眼科陈辉 在此，综合国内外文献，以及我们手术的经验，发表本文，以方便医生、患者了解本病，使更多的此类患者的视力、视神经得到有效地保护。并最大限度的减少激素等的副作用。 ? 隐球菌性脑膜炎继发颅内高压压迫性视神经病变的治疗： 视神经鞘切开减压术1 隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和(或)脑实质所致。近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制药的广泛或不适当应用，以及免疫缺陷性疾病（如：HIV感染）及器官移植患者的增加，该病罹患率亦呈增长趋势索。 ? 临床表现： 1.多呈亚急性或慢性起病，少数急性起病，各年龄段均可发病，20～40岁青壮年最常见。病程迁延, 进展缓慢。 2.早期有不规则低热,体温一般为37.5--38.0,或表现为轻度间隙性头痛,而后逐渐加重,出现阵发性头痛伴恶心,频繁呕吐等颅内高压症状；可见明显脑膜刺激征: 颈项强直, Kernig征、Brudzinski征阳性。部分患者因局灶性脑组织损害，可出现偏瘫、抽搐、失语等症状。 ? 3.进行性颅内压增加是此类患者致死、致残的主要病因。 1.）患者常因无法度过早期恶性颅高压（可高达400mmH2O以上）而导致脑疝形成，死亡； 2.）约半数以上患者因急性高颅压压迫视神经，致双眼视乳头水肿，视力急剧下降，视物模糊； 3.）如果颅高压持续存在或者进行性升高，长期的不到有效控制或缓解，将长期压迫视神经，进一步导致视野缩窄，最终失明。视神经萎缩, 视力障碍或盲是新型隐球菌脑膜炎的主要后遗症。 4.）少部分患者（位）听神经、面神经、外展脑神经受持续颅内高压压迫出现部分或完全性麻痹，出现听力下降，双眼外展受限等。 ? ? 4.实验室检查： 1.）脑脊液：压力增高，外观微混或淡黄色。蛋白含量轻～中度升高。细胞数增多，多在100×106/L左右，以淋巴细胞为主。氯化物及葡萄糖多降低。脑脊液涂片墨汁染色可直接发现隐球菌，即可确诊该病。 2.）乳胶凝集(LA)试验可检测感染早期血清或脑脊液中隐球菌多糖荚膜抗原成分。此方法较墨汁染色具有更高的特异性和敏感性，脑脊液检测阳性率可高达99%，若抗原阳性滴度1:8，即可确诊为活动期隐球菌脑膜炎。 ? 5.影像学检查： 1.）颅脑CT缺乏特异性，40%～50%显示正常，其阳性率与病程的不同阶段有关，病程越长阳性率越高。可见脑室扩大、脑积水、脑膜强化及脑实质内不规则大片状、斑片状或粟粒状低密度影，少数显示小梗死灶或出血灶。 2.）颅脑MRI可显示脑实质内T1呈低信号T2高信号的圆形或类圆形肿块、血管周围间隙扩大，部分呈多发粟粒状结节样改变。 ? 治疗方案： 1.??? 针对病因：新型隐球菌 ? 1.）治疗全身免疫疾病及其他感染灶：如糖尿病，脚癣，艾滋病等 ? 2.）全身应用两性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶等抗真菌药物，可能的缺点：药物毒性，肝肾功能损害，单一用药耐药等。 ? 3.）鞘内注射两性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶等抗真菌药物，缺点：一般适用于难治性患者的候补补措施；需反复注射；脑疝、腰穿操作等并发症 ? 2.??? 对症治疗：降低颅内压，减轻水肿，减轻症状 ? 1.）甘露醇，乙酰唑胺等药物降低颅内压，缺点:仅对部分患者有一定的效果；降压幅度不够大；长期使用可导致全身电解质紊乱，肾结石等 ? 2.）部分学者使用皮质类固醇激素，但有争议。缺点:一切长期使用激素的副作用，如向心性肥胖，高血压，精神障碍，糖尿病等。 ? 3.??? 手术治疗：降低颅内压 1.）反复腰穿间断地释放脑脊液，缺点：需长期反复行腰穿；一切腰穿术的肯能并发症。 ? 2.）腰部导管引流、侧脑室引流或脑室腹腔闭式分流，缺点：适用于高颅内压、频繁腰穿不能有效控制颅高压症状的病人；长时间与外界相通的腰部导管引流很容易合并细菌感染, 故腰部导管引流时病人需要住进重症监护病房。即便颅内压下降，不一定能够有效保护视神经；需神经外科医生实施。 ?