波兰医疗保险异地就医.pdfVIP

德国、波兰医疗保险异地就医 管理专题考察报告 根据中欧社会保障合作项目计划，2009年5月10 日至 22 日，由我部医疗保险司、信息中心、社保中心和天津、辽宁 江苏、浙江、福建、湖北6省市医疗保险经办机构的同志组成 的医疗保险异地就医考察团一行9人，对德国、波兰 两国医疗保险制度及异地就医管理情况进行了考察。在德国 期间，考察团访问了德国卫生部国际合作司 AOK医疗保险 基金会 AOK的电话咨询服务中心及其在亚琛的分支机构、亚 琛大学附属医院；在波兰期间，访问了波兰卫生部、国家及 克拉克夫省医疗保险基金会（NFZ），参观了保罗二世医院。 德国和波兰有关部门对这次考察非常重视，进行了精心的 1 准备，提供了许多有价值的参考资料，为我们了解两国医 疗保障制度创造了条件。这次考察得到了中欧社会保障项目 的大力支持，项目专家Hubert先生全程陪同，与项目办费 晶女士一起对考察进行了周密的策划与安排，使这次考察 重点突出、内容丰富、交流广泛，取得了很好的效果。通过这 次考察，对两国医疗保险制度及医疗服务管理模式有了进 一步的了解，对欧盟国家跨国、跨地区间异地就医管理服务 的规定和做法有了更深的认识，有许多值得学习和借鉴之 处。现将考察情况报告如下： 一、德国 （一）医疗保险制度概况 德国是世界上第一个以立法方式实施社会保障制度的 国家。德国法定医疗保险是政府推动的医疗保险，带有一定 强制性。目前，该国约90%的人口（7200万）参加了法定医 疗保险。医疗保险的费率为工资总收入的14.5%，由雇主和 2 雇员共同负担，雇员另交纳0.9%的病假津贴基金。法定医疗 保险实行贫富共济，家属共享原则。 德国医疗保险费率由国家卫生部统一确定，全国统一 标准，保费由专业机构统一征缴，形成健康基金。联邦健康 管理局按各经办机构参保人员年龄与发病情况等进行统一 分配管理，并建立风险缓冲基金，防范经办机构选择参保 人群，维护待遇平等和社会公平。统一的健康基金于2009年 初建立。 针对近年出现的医保基金收不抵支的局面，政府近年 采取多项改革举措，如限制医保基金支付范围，增加个人 负担责任等，以控制医疗费用的过快增长，同时政府加大 对医保基金的补贴投入，确定每年向基金注资40亿欧元， 今后每年增加额在15亿欧元左右，至2016年达到140亿欧 元。今年政府还一次性注入32亿欧元用于健康基金启动金， 政府财政补贴占缴费总额的8%，额度之高，前所未有。为此 3 法定医疗保险的缴费比例得以降低0.6个百分点，并主要向 雇主倾斜，为金融危机条件下的企业减负，以改善投资环 境，增强企业国际竞争力。 德国私人医疗保险是法定医疗保险的重要补充，参保 人数约占总人口的10%，在保障公职人员 私营业主和高收 入人群的医疗需求方面发挥积极作用。与法定医疗保险人人 相同的缴费比例不同，私人医疗保险需要审核确认参保个 人的疾病风险，从而确定缴费数额。而且权利与义务对等， 缴一人，保一人，不承担家庭责任。 （二）医疗保险管理情况 德国的医疗保险由政府部门和自治管理机构共同管理。 国家政府部门为卫生部门，负责制定筹资及提供医疗服务 的法律法规，并对医疗保险管理进行国家监督。自治管理机 构为各级法定医保委员会、法定保险机构（如AOK）、医院协 会、保险认证医师协会，负责具体实施各项法律规定，制定 4 和完善医疗服务项目目录，保险服务价格 数量和质量的协 商 监管。从分级管理角度上说，联邦 州及区的政府部门和 自治管理机构责任 权利也各不相同，国家级部门、机构制 定政策和目录；各州也参与决策，并统一执行政策和主要 管理制度。 德国高度重视医疗成本的精算及医疗服务规范化学术 研究工作，由医院和医保基金共同出资成立专门的研究机 构，开展药品经济学、卫生经济学等方面的研究，制定和调 整DRG支付标准，接受医疗费用等争议的仲裁，为处理技术 性问题提供学术依据。从而增强医疗保险服务管理工作的科 学性、为标准化管理创造条件。 德国无统一的医疗保险经办机构，充