血证关键在脾胃——李可学术思想探讨之四.docVIP

血证关键在脾胃——李可学术思想探讨之四 简介：针对见血止血和苦寒止血问题，进一步探讨了李可学术思想。李可之血证分型：胃气上逆，血热妄行；脾气不升，血失统摄；肝不藏血，血热妄行；火不归原，上热熏蒸；肾不封藏，气随血脱；阴损及阳，阳微欲绝。李氏之血证论特点：血证关键在脾胃；重要一环肝传脾；气随血脱肾不固；阴损及阳阳欲绝；善后固本拔病根；选方用药偏于温；四炭三七平淡神。 关键字：血证；分型论治；特点；李可；医案 出血证是血液不循常道溢出于外，中医术语称作“血液妄行”。治疗血证，首先应分别出血部位。因为鼻出血和大小便出血的内脏和病因不同。一般以血得热而妄行，清血比较多用。又因急则治标，故多用收涩法。但失血原因并不简单，不是凉血涩血所能包括的，因而有用温补法，如黄土汤治便后下血。有用益气法，如当归补血汤治崩漏不止。虚火上浮的吐血，还可用引火归原法，方如肉桂七味丸。李可在前人血证理论基础上，对血证的病因病机、治疗规律，进行系统整理和发挥。笔者根据李氏之血证医案近30例，整理出以下内容： 1　见血休止血 前人有“见血休止血”之说，意思是出血只是表面现象，酿成血证有寒热、虚实、上下之分，不探求其本源，仅用止血法是不起作用的。李可认为，见血止血为血证大忌，也是医者易犯的通病。治血如治水，一味堵涩，愈补愈瘀，必致冲决堤坝。见效于一时，遗害于无穷（125页）。下面看一则见血休止血案： 脑出血合并眼底出血　一农妇，37岁。患原发性高血压18年，由于暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏迷48小时，醒后暴盲。诊见寒战、咳逆无汗，查颅内血肿、水肿，双眼底出血、水肿。眼科名家陈达夫云：凡目疾，无外症而暴盲，为寒邪直中少阴，玄府（毛孔）闭塞所致，当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。李可见此妇禀赋素壮，证见寒战无汗，纯属表实，与少阴无涉，遂径与麻黄汤一剂令服。次日诊之，夜得畅汗，小便特多，8小时约达3000毫升，头胀痛得罢，目珠胀痛亦止，目赤亦退，血压竟然复常，已可看到模糊人影。又以通窍活血汤冲服水蛭末12克，调理一段，终于复明，左、右眼视力分别为1.2、0.8（《中国中医药报》2005.8.4）。 按　中医虽无“蛛网膜出血”这样的病名，但患者寒战无汗，纯属表实。病机既合，投一剂麻黄汤之后，夜得畅汗，头痛得罢，目赤亦退，可看到模糊人影。前后诊治，竟无一味止血药，却“效如桴鼓”。可见，中西医结合，绝对不能“对号入座”。 ?2　血证分型论治 李可把血证分为6个基本证型，一个变通型，2个善后方。现分别论述如下： 2.1　胃气上逆　血热妄行　 李可认为，胃失和降，气逆而为火，火性炎上，血热妄行，血从上溢则病吐衄。证见面赤气粗，口苦苔黄，脉象数实。此时急以旋覆代赭汤加炙枇杷叶30克，降肺胃之气。气有余便是火，气降则火降，血自归经（125页）。下面举例证之： 肺结核大咯血　董某，男，36岁。患肺结核10年，3年来不断发生大口咯血，频咳不止，胸痛，神疲，住院7日，未能控制。每次大咯血约200毫升，现仍频频咳喘，面赤气粗，胸痛彻背，脉洪大，舌红尖赤，边有瘀斑。每次犯病，即用针剂止血，血虽暂止，胸膈积瘀已甚，难免堤防溃决，不可收拾。肺胃以降为顺，今气火冲逆，有升无降，血热妄行，咯血不止。但降其气，气降则火降，血自归经。血证不可一味兜涩，于止血之中行瘀、化瘀：旋覆花12g（包），代赭石30g，瓜蒌30g，薤白15g，生半夏30g，姜汁1盅（对），丹参30g，檀降香各10g，炙枇杷叶30g，桃杏仁各15g，甘草10g，童便、韭汁各30毫升对入，“三七5g、白芨10g”研粉煮糊加红白糖服，3剂。二诊：血止，病象显露，面色苍白少华，拟培元固本散善后（310页）。 按　患者肺胃气逆，血热妄行，咯血不止，以旋覆代赭汤加灸枇杷叶，但降其气，气降则火降。又每次犯病，即用针剂止血，血虽暂止，胸膈积瘀已甚，证见胸痛彻背，舌有瘀斑，故用瓜萎薤白合丹参饮加味。 2.2　脾气不升　血失统摄　 李可指出，脾气不升，则血失统摄而下出，而病崩漏便血。证见少气懒言，面色萎黄，甚则苍白欠华，脉多细弱，寸部尤弱。急以补中益气汤重用黄芪，峻补其气，加四炭温经止血，红参、五灵脂等量研粉益气止血、化瘀。脾气渐旺，自能摄血（126页）。兹举其病例如下： 青霉素过敏后血崩　张某，女，48岁。3天前青霉素过敏休克，急以毫针刺素髎穴，行雀啄术苏醒脱险。然暴受惊恐，气短身软不能起床。前日适值经期，遂致暴崩不止，经妇科抢救，仍淋漓不断，邀李会诊。见患者面色苍白，气喘自汗，食少头晕，心动神摇。血色鲜红无块屑，脉沉细弱，舌淡红。此由惊则气乱，恐则气下，脾胃气虚下陷不能摄血，陷者举之：生芪60g，当归20g，煅龙牡、朱茯神各30g，山萸肉60g，姜炭、三仙炭、红参（另炖）、灵脂、炙草各10g，柴胡、升麻各6g，鲜姜5片，枣6枚，3剂。二诊：血止，脉起，食