嘉兴市第一医院类风湿性关节炎的诊治规范.docVIP

嘉兴市第一医院类风湿性关节炎的诊治规范 2013年 3月 诊断： （一）1987年ACR分类标准 1、晨僵: 至少1小时 (≥6周) 2、多关节炎: 14个关节区中≥3个同时肿胀或积液 (≥6周) 3、手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节肿胀(≥6周) 4、对称性关节炎(≥6周) 5、皮下结节： 6、X线:手和腕关节的X线改变 7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率 5%) *符合≥4条, 可诊断为RA （二）2010年ACR/EULAR2010年RA新分类标准 至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI），同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA；如不满足上述条件对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA。 关节受累情况（0-5） 1个大关节 0 2-10个中大关节 1 1-3个小关节 2 4-10个小关节 3 ＞10个关节（至少1个小关节） 5 血清学抗体（0-3） RF（-）和抗CCP（-） 0 RF或抗CCP至少一项低滴度（+） 2 RF或抗CCP至少一项高滴度（+） 3 滑膜炎持续时间（0-1） ＜6周 0 ≥6周 1 急性期反应物 CRP或ESR正常 0 CRP或ESR高于正常 1 （三）其他分类标准 1、专家共识： 有滑膜炎表现并且有放射影像学骨侵蚀证据者应视为RA 滑膜炎：由风湿病学专家体检或影像学证实的≥1个关节受累 (关节肿胀和压痛，包括小关节：MCP、PIP、第2-5MTP、拇掌关节和腕关节，中-大关节: 指肩、肘、髖、膝、踝关节。不包括远端指间关节、第一跖趾关节、第一腕掌关节(CMC) 但包括拇指掌指关节) 2、EULAR关于2010分类标准的补充规定：放射影像学骨侵蚀证据≥2个，排除了其他疾病引起的关节炎，可诊断为RA。 治疗： 治疗目标：疾病缓解或低活动度。 治疗理念：早期治疗、达标治疗（最好在3-6月“时间窗”内达标）、分层治疗。 治疗流程：（主要指改善病情抗风湿药的方案选择，没有排斥对症治疗药物） 早期RA 不良预后因素：功能限制（健康评估问卷评分或类似有效工具）、关节外疾病（如类风湿结节、RA血管炎、Felty综合征）、RF或抗CCP抗体阳性、放射学证实有骨质破坏、起病时关节受累大于6个、免疫学指标（CCP、RF）高、常规治疗疗效差。 DMARDs：羟氯喹（HCQ）、来氟米特（LEF）、甲氨蝶呤（MTX）、米诺环素/多西环素、柳氮磺吡啶（SAPA） DMARD联合：MTX+HCQ、MTX+LEF、MTX+SAPA、SAPA+HCQ、MTX+HCQ+SAPA 确诊（长病程）RA 抗TNF生物制剂：阿达木单抗、certolizumab、依那西普、英夫利昔单抗、戈利木单抗 非TNF生物制剂：阿巴西普、利妥昔单抗、托珠单抗 *3个月后进行评估 #6个月后进行评估，非TNF生物制剂相对于抗TNF生物制剂需要更长的时间达到峰作用 严重不良反应包括死亡、生命危险事件、入院或延长住院时间、劳动能力丧失、先天畸形、需要干预来阻止永久性的损伤或损害 病人管理与康复： 病人教育 病人档案（包括电子病史档案、影像学档案、血清库） 康复与运动指导 目标 达到疾病低活动或缓解 加MTX、HCQ或LEF 低疾病活动度无不良预后因素 DMARD单用 再评估* 再评估* 加或换抗TNF生物制剂 低疾病活动度有不良预后因素或中、高疾病活动 MTX单用或DMARD联合 再评估* 加或换另一种DMARD 再评估* 加或换用阿巴西普或利妥昔单抗 严重不良反应 评估*或非严重不良反应 评估#或任何不良反应 换非TNF生物制剂 换抗TNF生物制剂或非TNF生物制剂 再评估* 换另一种或另一类抗TNF或非TNF生物制剂