房颤控制心室率及转复窦性心律.doc

首都医科大学附属北京朝阳医院 汪爱虎 写在课前的话 心房颤动是临床上最常见的心律失常，发病率随着年龄的增加而增高，它是引起脑卒中的主要原因之一，备受患者及医护人员瞩目。本课件详细阐述了心房颤动的特点、流行病学、病因、临床表现及各种治疗方法，尤其重点介绍了控制心室率及转复窦性心律的治疗，为减少房颤的不良预后提供了有力帮助。 一、心房颤动的特点 心房颤动是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常，并非是一种良性心律失常；慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据；发生率随年龄增加而增高；它是缺血性脑卒中的主要原因之一；快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。 二、心房颤动的流行病学 心房颤动的累积发生率男性为2.2%、女性为 1.7 % ，70％左右的房颤发生在器质性心脏病患者，大约30％的房颤无任何可寻的病因。病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高。 三、心房颤动的病因 心房颤动可与一些心血管疾病有关，如风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等；也可与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等；可与一些心律失常伴存，包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速。若上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作。 四、心房颤动的病理生理和电生理机制 有关心房颤动的电生理机制学说有异位局灶自律性增强学说(Scherf 等，1953)、多个子波折返激动学说(Moe等，1959)，也可能与触发因素如房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT、 交感或迷走神经功能亢进等有关，或与组织与电学基质相关。 心房颤动的病理组织学有三种情况：心房扩张和不均匀分布的纤维化(窦房结)，见于器质性心脏病；非特异的散在纤维化，继发于全身性疾病；心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非病理性结构异常，发生于健康人的阵发性房颤(孤立性房颤)。 五、心房颤动的分类 （一）阵发性房颤 发作持续时间小于7天，大多可自行转复，并可反复发作； （二）持续性房颤 发作48小时以上未能自行转复而需要药物或非药物干预； （三）永久性房颤 发作持续1年或几年以上； （四）新近发生的房颤 房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可采用“新近发生的”或“新近发现的”来命名。 六、心房颤动的临床表现 心房颤动的临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性，多数患者有心慌、头晕、疲乏、气短和黑朦等症状，少数患者无症状。左心室功能不全症状可能继发于房颤时持续快速的心室率。少见而特异的临床表现有以下几种： （一） 心动过速致心动过速 指的是心房扑动和某些房性心动过速可蜕变为房颤；非房性心律失常如房室折返或房室交界区折返性心动过速导致房颤；室性心动过速伴或不伴有室房传导，也能诱发房颤。 （二） 预激综合征患者的房颤 预激综合征患者存在房室间的异常通道称旁路，有旁路存在容易引起房室折返，房室折返激动能诱发房颤。房颤冲动经房室旁路前传心室，引起十分快速的心室反应， 快速的心室率可引起晕厥，甚至可引起心室颤动和心脏性猝死。最常用的治疗方法是射频消融房室旁路或使用抗心律失常药物、防止房颤经旁路前传。 （三） 神经介导的阵发性房颤 神经介导的阵发性房颤包括迷走神经功能亢进和交感神经功能亢进介导的房颤。 迷走神经功能亢进性房颤的特征是男性多于女性，多在40至50岁时发病，大多数是孤立性房颤，很少转为慢性房颤，容易在夜间、静息时、进食后或饮酒后发生，房颤发生前有进行性心动过缓，β受体阻滞剂和洋地黄类药物可增加房颤的发作。 交感神经功能亢进性房颤的特征是它比迷走神经介导的房颤少，且总在白昼发生，运动或情绪激动、紧张焦虑易诱发发作，多尿常见，特定的窦性频率时（近90次/min）易于发作，β受体阻滞剂是可选用的治疗药物。 心房颤动的治疗原则有控制心室率、预防栓塞性事件、复律和维持窦律。一旦确诊心房颤动，都有哪些治疗方法？ （二）恢复窦性心律 1. 植入型心房除颤器 植入型心房除颤器是近年来用于临床的新技术，它的优点是可尽早将房颤律转复为窦性心律，并防止长时间房颤所致的电重构，所利用的是双相脉冲和低能量（小于等于 6J），使患者所受痛苦小。缺点在于这种治疗方法需要手术来进行，价格较贵。 电极导线的正极是冠状静脉窦电极导线，负极是右心房电极导线。心室电极导线与R波同步和转复后的心室起搏。 心房颤动转复为窦性心律的优点是可消除症状、改善血液动力学、减少血栓栓塞事件、消除或减轻心房电重构，并可减少药物的致心律失常作用。 2．抗心律失常药物转复心律 药物转复心律可降低除颤阈值使房颤较易被电转复成功，并防止电复律成功后房颤早期复发；长期药物治疗以保持窦性心律；可转复房颤为