呼吸机相关肺炎的诊断和预防.pdfVIP

CR昌口=7订 … t--·l擎叠·论坛 on Andcriticalcare The堂c建I堕91—塾n】mEmergency Medicir堕 (三)12月婴儿VAP诊断标准。 1． 机械通气48小时以上。 2． 换气功能恶化(动脉血氧饱和度降低)，吸入氧浓度增加，机械通气需求增加。 3． 以下条件至少符合3项：(1)排除其他原因引起的体温不稳定。(2)血白细胞4000／Ⅱ珊3 或≥15000／衄3及杆状核白细胞10％。(3)新出现脓痰或痰性状改变或气道分泌物增加， 需增加吸痰次数。(4)呼吸暂停，呼吸急促，鼻扇伴有胸凹陷，或呻吟。(5)哮鸣音，水泡 音或千罗音。(6)咳嗽。(7)心率100次／min，或170次／min。 4． 连续胸部x线检查(至少2次)，以下条件至少符合l项：(1)新的或持续加重的肺部浸润 灶。(2)肺部实变。(3)肺部新发空洞或肺大泡。 (四)注意事项 1．体温高低以中心温度为准。 2．连续胸部X线检查有助于鉴别诊断。对比诊断VAP当日、诊断前3天、诊断后2天、7天的胸 片．可排除与肺炎影像相似的非感染疾病(如心力衰竭引起的肺水肿)。肺炎发生及进展快， 消散较慢，x线改变甚至可持续数周。而肺水肿或肺不张的X线改变可较快消散。 3． 脓痰的标准，低倍镜下(X100)，中性粒细胞数≥25，鳞状上皮细胞≤lO。若检验报告 “很多自细胞”或“少量鳞状上皮细胞”，应进行定量核查。 4． 偶然一次脓痰或痰液形状的改变意义有限。24小时内反复出现脓痰或痰液性状改变，提 示出现感染。痰液形状改变涉及痰的颜色、粘稠度、气味及数量。 5． 12岁以下小儿机械通气时较少进行纤维支气管镜检查，若进行了支气管肺泡灌洗液培养， 阳性结果可作为诊断依据之一。取标本的方法不同，培养结果的诊断阈值也不相同。成人诊 断阈值可供参考。肺活检及经支气管镜防污染标本毛刷标本培养：103cFu(菌落形成单 位)／ml。支气管肺泡灌洗液标本培养：104cFU／ml。气管吸出物培养：10℃FU／ml。 二、预防vAP的发生与以下因素有关：(1)气管插管后。呼吸道局部防御功能受损。(2)胃 肠道细菌移位。(3)口咽部细菌误吸。(4)呼吸机管路污染。(5)基础疾病。(6)医源性感 染。针对引发VAP的危险因素，有多种预防措施。 1． 监护室消毒隔离措施。限制人员流动，实行无陪管理。除一般的环境清洁消毒外，为保 持室内空气清洁，有条件的ICU应配备层流装置和空气消毒机，也可每日用紫外线或电子灭 菌灯消毒2’3次。监护仪器设备专人管理，定期消毒备用。 2。 有效洗手。强调检查、操作和护理前后用肥皂水洗手，尤其是机械通气过程中，每次接 触呼吸道分泌物后。戴手套和口罩，严格无菌操作是最有效的预防交叉感染措施之一。对于 不动杆菌属细菌，应该用含有乙醇凝胶消毒剂清洁手部。 3． 抬高床头。成人机械通气时，半卧位与仰卧位相比，可显著减少VAP，可能与减少胃食 道返流及误吸有关。除患有特殊的心脏疾病和严重脓毒症，抬高床头对患者无明显不利影响。 因此，护理机械通气的患儿，可适当抬高头部。抬高的角度一般为30。一45。。为减少胃食 道返流引起的误吸，对婴儿进行肠道内营养支持时，可采用幽门后导管喂饲技术，即置入十 二指肠空肠导管。 4． 合理使用镇静剂。成人机械通气时，每天暂停一段时间使用镇静剂(“镇静剂暂停期” 一】70． 儿科论坛 或“镇静剂假期”)，让病人有机会进行自主呼吸锻炼。这样做有利于减少机械通气时间和早 日撤离呼吸机。机械通气患儿常常存在焦虑及恐惧，易造成气管插管意外脱出等不良后果， 因此“镇静剂暂停期”的做法不适用于儿童。但儿童过度使用镇静剂可抑制咳嗽反射和自主 呼吸，也可增加胃食道反流物误吸的几率。小儿使用镇静剂的尺度是既保持患儿清醒，又比 较安静，有自主呼吸。为了较准确地评估患儿精神状况，可使用相关的评估量表，每天对患 儿呼吸情况进行评估，以便尽快撤离呼吸机。 5． 预防应激性溃疡。危重患者特别是需要接受机械通气的患者和有凝血功能障碍的患者， 出现应激性胃肠出血的危险