疾病分类与手术分类的工作体会.pdfVIP

的意义。病案管理的重中之重是疾病分类和手术分类。如果说医院病案室是个信息宝库，那么疾病分类和 手术分类就是打开宝库大门的一把重要钥匙。由此可见疾病分类，手术分类的重要性。笔者在病案室工作 20多年，现就工作的—些体会和广大同行进行探讨。 l常见的一些问题 1．1医生的问题 1．1．1诊断正确，主次不分，以解剖顺序为主，如病人以急性下壁心肌梗死入院，人院后一切围绕着急性心 肌梗死进行治疗护理，但主诊断是冠心病，次诊断为急性下壁心肌梗死。又如患者以急性胃溃疡穿孔大出 血人院，治疗护理以胃溃疡穿孔大出血为主，主诊断为慢性胃炎，次诊断胃溃疡穿孔大出血。 1．1．2—个诊断能说明问题的，用两个或三个诊断，如脑挫伤合并蛛网膜下腔出血，是—个诊断。写为脑挫 伤、蛛网膜下腔出血，两个诊断。又如急性阑尾炎合并阑尾穿孔的，诊断为急性阑尾炎，阑尾炎穿孔。 1．1．3诊断离题太远，就轻避重以E到下。如病人以多处挫伤入院，最严重的是创伤性脾破裂。出院诊断以． 此为，面部挫伤，胸部挫伤，肋骨骨折，创伤性脾破裂。按照查体的步骤诊断，虽然是—个也没漏诊，但 不符合国际疾病(ICD--10)…… 1．1．4损伤中毒原因不填或填写不准确，不详细。如患者多处骨折，损伤原因填“无”。又如患者有两辆机 动车相撞引起的交通事故，填车祸。敌敌畏中毒为自杀，填无等等。