慢性肾功能衰竭代谢机制.docVIP

慢肾衰机体内环境改变及其代谢机制 氮质血症：慢性肾衰时，由于GFR下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，造成血中NPN的含量增加（通常≥28.6mmol/L）。慢肾衰时BUN的浓度与肾小球滤过率（GFR）密切相关。早期，GFR减少到正常的40%一起，BUN浓度缓慢升高，但仍属正常。当GFR减少到正常的20%以下，血中BUN可≥71.4mmol/L。血浆肌酐与蛋白的摄入无关，但对早期GFR下降则和BUN一样，在某种意义上肌酐清除率代表健存肾单位数目。 酸中毒：CRF早期HPO42- SO42-等尚不会潴留，此时酸中毒主要是肾小管上皮细胞氨生成障碍使H+分泌减少所致。由于H+的持续减少使NaHCO3重吸收减少，Na+伴水排出增加使细胞外液减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使摄入的NaCl滞留，发生高血氯性酸中毒。 电解质： 1).钠代谢障碍：CRF均有不同程度的丢钠，从而引起细胞外液和血管内液量减少，进一步降低GFR。失纳的原因目前尚有争论，但主要认为可能有下列因素：①渗透性利尿，氮质血症通过残存肾单位排出的溶质影响近曲小管对水的重吸收，同时迫使大量的钠排出；此外残存肾单位的尿流速加快，妨碍肾小管的重吸收。 2).钾代谢障碍：CRF时若尿量正常，则血钾可长期维持正常。约半数肾功能不全的患者，直到终末少尿期血钾浓度仍保持正常。CRF时GFR降低，醛固酮分泌增多和肾小管上皮细胞Na+ K+—ATP酶活性增强，远曲小管代偿分泌的钾也增多。CRF时尿中排钾量固定，和摄入无关，因此摄入超过排泄速度可很快出现致命的高血钾，反之如摄入不足或腹泻等则出现低血钾。 3).钙磷代谢紊乱及肾性骨病： ①高血磷：CRF早期，GFR下降是血磷暂时上升，由于钙磷乘积为一常数，血中游离钙减少，刺激甲状旁腺分泌PTH，后者可抑制肾小管对磷的重吸收，使磷排出增多。终末期GFR极度下降（＜30ml/min），继发性PTH分泌增多已不能使磷充分排出，故血磷升高。PTH的增多又加强溶骨活动，使骨磷释放增多，导致血磷不断上升。 ②低血钙：CRF时，由于血磷升高，钙磷乘积为常数，故血钙下降，同时血磷增高致磷从肠道排出增多，与食物的钙结合成难吸收的磷酸钙排出；肾功能减退，肾小管将肝脏合成的25-(OH)2D3羟化为1,25-(OH)2D3的功能减退，影响肠道对钙的吸收；血磷升高刺激甲状旁腺C细胞分泌降钙素，抑制肠道吸收，促使血钙降低；体内某些毒性物质的滞留可是小肠粘膜受损而使钙的吸收减少。 4)肾性骨病：PTH通过成骨细胞上的受体间接升高破骨细胞的数量和活性，促进骨吸收和形成，表现为骨的吸收与纤维组织形成增加，使骨皮质减少和骨长度缩短及骨折的危险性增加。另外也可表现为混合性骨病，除了有纤维性骨炎的表现即周围骨小梁纤维化面积增加外，其类骨质覆盖面积明显增加。 脂质代谢：大多数CRF患者会出现血浆脂质的异常，血浆脂质由甘油三酯、游离和脂化胆固醇、磷脂和游离脂肪酸组成，不溶性脂质和载脂蛋白结合，形成可溶性脂蛋白。脂蛋白运载甘油三酯和胆固醇至组织中供机体利用。甘油三酯为肌细胞的能源，而胆固醇为细胞膜基础成分。在终末期肾功能衰竭时，血浆甘油三酯浓度升高(在极低密度脂蛋白、中密度脂蛋白和低密度脂蛋白中的甘油三酯含量均增高)。血浆总胆固醇含量正常(在极低密度脂蛋白中含量增高，在高密度脂蛋白中含量降低)。磷脂含量正常，载脂蛋白A(ApoA)含量降低，载脂蛋白B(ApoB)含量增高，脂蛋白中的Apo CⅡ含量降低，Apo CⅢ含量增高，Apo CⅡ／Apo CⅢ比值降低。脂类代谢异常与尿毒症患者较早地发生动脉硬化有关，研究表明，脂质代谢异常在长期透析患者中更为明显，连续性可活动性腹膜透析(CAPD)患者的高脂血症发生率高于血液透析患者。 CRF营养学治疗 （1）优质低蛋白饮食:摄入过高的蛋白会加重健存肾单位的高滤过，从而导致进一步损伤，故限制膳食中蛋白质的摄入量，在限量范围内尽力提高优质蛋白的比例，使BUN＜21.4mmol/L，而不因蛋白摄入量低而导致营养不良。即含必需氨基酸的动物蛋白要占50％～70％，可根据肾功能损害程度调节蛋白质摄入量，一般CKD1、2期，推荐蛋白入量0.8g/kg/d，从CKD3期起开始低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg/d，并可补充复方a-酮酸制剂0.12g/kg/d。若CKD25 ml/min?1.73m2,如果患者能够耐受，则蛋白入量可控制在0.4g/kg/d，并补充复方a-酮酸制剂0.20g/kg/d。肾功能不全患者依靠饮食补充蛋白质应严格限制植物蛋白高的食品，如硬果类（花生、核桃、瓜子、杏仁等），有用麦淀粉（或玉米淀粉、土豆淀粉）做主食代替大米、面粉者，主要是限制植物蛋白的摄入。但是豆类、豆制品可以适当摄入，现在认为豆类蛋白有保护