高邮市新型农村合作医疗基金购买意外伤害保险的探索与思考.pdfVIP

·14 · JiangsuHealth Care,June2014,Vol．16,No．3 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ 【农村卫生专题】 ■ doi:10．3969/ j．issn．1008-7338．2014．03．007 ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ 高邮市新型农村合作医疗基金购买 意外伤害保险的探索与思考 王振,王辉 江苏省高邮市新型农村合作医疗管理办公室,扬州　 225600 摘要:　 近年来,新型农村合作医疗(简称“新农合”)覆盖面不断扩大,筹资水平不断提高,保障 水平稳步提升。 如何有效甄别是否符合补偿条件,最大程度排除故意骗保的行为,保障意外伤害 参合患者利益,高邮市进行了有效的探索与实践。 关键词:　 新农合基金;意外伤害保险;保险公司 中图分类号:　 R197.1　 文献标识码:　 B　 文章编号:　 1008-7338(2014)03-0014 -03 　 　 2013 年9 月26 日,国务院办公厅印发《关于政 疗费用补偿数据进行分析,综合考虑社会经济发展水 府向社会力量购买服务的指导意见》(国办发〔2013〕 平、医疗费用自然增长等因素,初步估计了当年新农 96号),要求加强和创新社会管理,改进政府提供公 合意外伤害医疗发生费用和补偿金额。 经过多次研 共服务方式,其中,医疗卫生、文化体育、住房保障等 讨,并征求专家意见和建议,在不增加农民负担的前 基本公共服务领域,要逐步加大政府向社会力量购买 提下,从基金承受能力和能够实现的群众保障需求角 服务的力度。 2012—2013 年,高邮市借助世界银行 度出发,确定2012 年度新农合意外伤害医疗保险所 卫生XI项目,通过公开招标的形式,由市新农合管理 需资金为12元/ 人,按参合人口总数从新农合基金中 办公室集中为全市参合农民购买意外伤害医疗保险。 划拨。 2012 年实际投保金额为743．8 万元。 2013 据统计,全市每年约有4．5万人次住院患者享受基金 年,投保资金按 14 元/ 人标准筹集,投保金额为 补偿,其中约10%参合患者因意外伤害申请新农合 865．3万元。 基金补偿。 通过创新公共服务提供方式,向商业保险 1．3　 签订合作协议,明确服务职责　 按照《关于商 公司购买意外伤害医疗保险产品和服务,有效提高了 业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导 案件勘查效率,排除了部分故意骗保的行为,节约了 意见》精神,市合管办与保险公司及时签订经办服务 基金,降低了运行成本,提升了管理水平,最大程度的 协议,以保险合同的形式明确责任、权利和义务关系。 [1] 保护了参保者的利益 。 保险公司主要负责新农合意外伤害调查核实工作,定 1　 主要做法 期向市合管办提供调查报告;市合管办主要对保险公 1．1　 召开联席会议,确定运作模式　 2012 年,市合 司的服务质量和效率进行监管,督促其履行经办服务 管委、合监委召开联席会议,讨论决定通过招标确定 协议,确保参合患者及时、充分受益;市合管办和保险 当年度新农合意外伤害医疗保险的承办公司。 由市 公司共同对意外伤害医疗费用进行审核、测算,补偿 合管办作为代理人,统一购买新农合意外伤害医疗保 表单经双方签字盖章后生效,再由保险公司及时将补 险。 保险生效期间,经保险公司调查核实符合新农合 偿金发放至患者手中。 补偿条件的意外伤害患者,可按补偿标准享受保险基 1．4　 建立共