主动脉夹层腔内治疗的问题与前景.pdfVIP

中华普通外科学文献 (电子版)2008年10月第2卷第5期ChinArchGenSurg (ElectronicVersi0n)，October2008，Vol2，No．5 · 专 家 论 坛 · 主动脉夹层腔内治疗的问题与前景 郭伟 主动脉夹层的腔内治疗包括三种技术：一是腔 型夹层欧美部分学者提倡保守治疗，原因是欧美夹 内夹层远端破膜术以解决假腔远端流出道问题，二 层患者平均发病年龄在 70岁左右，而保守治疗有较 是主动脉或分支血管真腔内支架成型术以解决内脏 好的5年生存率。而在东方显然不同，中国夹层患者 和肢体缺血问题，三是腔内修复术 (endovascularre— 平均发病年龄只在 50岁左右。在这一点上东西方观 pair，EVR)致力于封堵夹层裂 口达到降低假腔 内压 念有所不同。尽管有文献报道应用EVR处理Stan— 力和改善脏器肢体供血的目的。前两种技术从原理 fordA型夹层，但 目前仍认为破 口位于升主动脉的 上既不能解决主动脉夹层的主要问题，又只能在特 StanfordA型夹层是单纯进行EVR的禁忌证。 定的病变中才能起到一定的治疗效果，因此并没有 二、EVR处理多处裂口仍存在困难 在临床中广泛应用。而主动脉夹层的EVR从理论上 目前的EVR主要用于处理夹层第一裂 口。良好 实现了封闭夹层裂 口的目的，实践中也已被证实其 的第一裂 口封堵解决了夹层的主要问题但并不是全 良好的安全性。因此一经出现，主动脉夹层的EVR 部。夹层发生时可能形成的第二、第三或更多裂 口， 便得到广泛认同并在近年来取得了快速的发展。良 在第一裂 口被封堵后可以转换成假腔的人 口成为影 好的EVR解决了两个问题：一是封闭了夹层第一裂 响夹层 EVR远期结果的重要因素。理论上应用 口，二是改善了分支血管供血。鉴于主动脉夹层致命 EVR封堵所有夹层裂 口之后才能完全关闭假腔的 的形式即是破裂和脏器及肢体缺血，因此EVR解决 流人血流，达到最好效果。但实践中仍不能解决这个 了主动脉夹层的主要问题。但是，取得成功的EVR 问题，核心技术缺陷是 目前仍没有解决夹层内脏动 并不简单，仍存在很多问题与挑战。 脉的腔内重建问题。当裂 口位于内脏动脉开口附近 一 、 EVR适应证的选择仍未形成共识 时 (经常如此)无法同时封堵夹层裂 口和保留内脏 对解剖适应证认识的差异表现在：目前主动脉 动脉，而远端裂 口封堵与否对夹层远期效果的影响 夹层的EVR早已超出了早期确定的 “第一裂 口上 也不清楚。尽管在真性胸腹主动脉瘤的EVR中已出 缘距左锁骨下动脉后缘长度应大于 15mm的Stan— 现腔内重建内脏动脉技术，但尚没有应用到夹层病 f0rdB型夹层”的标准 一些文献已经报道应用 EVR 变。因为夹层真腔容积更小、分支血管开 口部位更难 处理弓部及升主动脉夹层 【。应用杂交技术或特殊 以定位，因此腔内重建内脏动脉会更难 。 的腔 内器材能够处理一些上述复杂的主动脉夹层， 三、杂交技术处理解剖复杂的病变仍存在问题 但是否可作为常规的适应证选择仍存在分歧，中远 解剖复杂主要指近、远端没有 良好锚定区的夹 期结果仍需调查。对病理生理学适应证认识的差异 层。裂 口通常位于主动脉 弓和内脏动脉附近。因此杂 表现在：一是急性StanfordB型夹层是否应积极进 交技术主要围绕弓上分支血管和内脏动脉的重建问 行EVR。一些报告认为对急性期夹层进行EVR有 题展开，目的是提高EVR的锚定区长度。杂交技术 更高的并发症与死亡率，但另一些文献报告认为急、 用于处理夹层 弓部裂 口已有很多文献报道