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护理查房（业务、教学）记录 时 间 主持人 类 别 内 容 一、病史汇报 任，男，23岁车祸伤致双下肢、右上肢疼痛，活动受限，畸形，伴左小腿苍白、冰冷，感觉障碍；下颌部及右大腿伤口皮肤裂伤，活动出血。伤后无昏迷，无头痛，无恶心，呕吐，无心悸、胸闷、呼吸困难等，门诊行简单包扎、制动、补液抗休克等处理后，拍片示左胫腓骨骨折，右尺桡骨骨折，右股骨远端骨折；遂以车祸伤后：全身多处骨折收入我科。 患者神志清，精神差，平车推入病房，表情痛苦，体检配合，心、肺、腹体检无明显异常，脊柱呈正常生理弯曲。生理反射正常存在，病理征阴性。专科体检：右腕部肿胀明显，伴畸形，活动明显受限，可及骨擦感，左小腿苍白，冰冷，活动受限，足背动脉不能触及，感觉消失。右大腿下端及膝关节明显的肿胀，可见两处皮肤裂伤，伤口活动出血，可及明显的骨擦感，及骨擦音，膝关节活动受限，末梢血循、运动感觉良好。下颌部可见长约10cm皮肤裂伤口，伤口创缘不齐，中度污染，伤口活动出血。 2、X线示：左胫腓骨骨折，右尺桡骨远端骨折，右股骨骨折。 患者当天入院后，急诊在全麻下行左下肢动脉探查术外固定架固定股骨骨折切开复位钢板内固定术清创缝合术 1、疼痛：与骨折、手术有关 2、焦虑：与陌生环境、担心疾病预后以及手术效果有关 3、血容量不足：与腘动脉破裂失血过多有关 4、便秘: 与长期卧床，活动减少、受限有关 5、知识缺乏：与不了解手术情况及预后有关 6、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制活动有关 7、有潜在并发症的可能：下肢深静脉血栓引起心、脑、肺等重要器官栓塞危及生命脂肪栓塞综合症创伤性关节炎及膝关节僵硬1）观察患肢制动、屈膝情况。如果发现病人患肢远端供血不足或足背动脉触摸不到，应立即给病人患肢下垫枕，屈膝90°，屈髋，患肢制动，以减小腘动脉的张力。骨折未复位前，禁用布朗架或板式架抬高患肢或进行牵引。2）观察局部血肿情况，床头备橡胶管止血带，如患肢周围肿胀持续加重，应做好出血的抢救准备。观察患肢血液循环，判断腘动脉损伤程度为治疗提供依据。患肢远端的知觉异常、缺血性疼痛、苍白发冷及运动障碍是腘动脉损伤的可靠依据，如果腘动脉只是受到骨折端的挤压一般在患肢屈膝10min后，远端足背动脉搏动就会有明显改善；而患肢远端虽有血供，小腿至足皮肤温度呈节段性降低，足背动脉触不到则有腘动脉损伤的可能。腘动脉断裂除了局部肿胀明显，肢体远端皮肤苍白，足背动脉不能触及外，有的还会出现体克症状。由于脂肪栓塞综合征的临床症状和体征很不典型，因此诊断有一定困难，应结合病史及各项有关指标，全面分析。(1)可疑诊断：严重骨折创伤病员，经过初期处理后，短时间内突然出现脑部症状以及高热、脉速、呼吸困难、咳痰、啰音，甚至等，并有轻或中度低氧血症，同时可以除外、感染、DIC和原有心肺疾患者，应高度怀疑脂肪栓塞，并应立即进一步检查。(2)早期诊断：严重骨折创伤有明显低血氧，又不能用其他原因解释者。虽无上述的主要诊断指标，但仍有明显的次要指标，如贫(血红蛋白低于100g/L)，血小板减少等，可以初步诊断。但应密切观察，并应开始治疗(包括呼吸支持疗法)。脂肪栓塞综合征临床上除有原发疾病外，主要表现为：1肺症状胸闷、呼吸急促、发绀、咳嗽或咳出铁锈色痰，听诊肺部有湿性啰音。2脑症状烦躁、神志不清、谵语、嗜睡、抽搐等。3高热排除急性感染以外的难以解释的突然高热，体温在39以上。4脉快每分钟可突然增加20次或者更多（120次／min以上）。5出血点皮肤黏膜点状出血，多在前胸、腋下。观察1）.加强生命体征的观察，10～15min测体温、脉搏、呼吸、血压1次，同时应观察神志、瞳孔的变化，并准确记录。发现问题立即报告医生及时抢救。2.严密观察呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道畅通。若病员呼吸频率在30次／min以上或 8次/min以下，要立即检查给氧装置是否畅通，呼吸道是否通畅。必要时行气管插管或加压给氧，停氧时应先降低流量，逐渐停用，使呼吸中枢逐渐兴奋，不能骤停。3.观察皮肤色泽，检查颈、前胸及腹部皮肤出血点是否消失，一般在1～3d内完全消失。轻压口唇、指甲时观观察苍白区消失情况，苍白区消失大于1s为微循环血流灌注不足或瘀滞现象，小于1s则为病情好转。4.观察病人的出入水量，伴有休克时应留置导尿管，每小时测尿量1次，应不少于25ml或每千克体重不少于0.5～1ml／h。 主管护师付艳：下肢骨折病人术后有效的功能锻炼可以改善和增加局部血液循环，增强肌肉力量，预防肌腱及关节囊粘连和挛缩，软化瘢痕，恢复关节和肢体正常功能。但是很多骨折术后病人由于各种原因，不能进行有效的功能锻炼而导致关节强直、屈曲挛缩而影响骨折术后治疗的效果。