MES临床应用.pdf

第三节 微栓子监测的临床意义 1990年Spencer等发现在血流中通过的血小板或血栓碎片等固体颗粒能被经颅多普勒超声 检测到，十年来的大量的临床研究发现在心脏病患者（机械性心瓣膜病、房颤、房间膈缺 损）、颅内外大血管狭窄患者（颈内动脉狭窄、颈内动脉内膜剥脱术、MCA狭窄）、血管造 影病人均可以监测到MES。 一、MES监测在心脏病患者中的应用 人工心瓣膜病 在机械性心瓣膜病和生物心瓣膜病患者都可以监测到MES，而前者的发生 频率高于后者。人工心瓣膜病人MES 的发生频率接近或超过50%，每小时MES 的数目可多 达100个以上，机械性心瓣膜病患者中监测到的MES很强，而且抗凝药物对MES的数目无影 响，因此，认为这些MES多数是由气泡组成的。由于机械性心瓣膜病患者的MES发生频率高 且信号强，初学者如果想看看和听听MES，这是很好的病例。 房颤房颤是导致脑栓塞的重要原因，在有症状或无症状房颤病人也都可以监测到MES， 但非风心病房颤患者的MES弱，发生频率低，通常不超过15%，这说明房颤病人的心脏血栓 只要脱落就是大的，且脱落以后残留的附壁血栓少，或者不脱落，以微小栓子的形式脱落少。 卵圆孔未闭 在原因不明的青年缺血性中风患者中，要考虑是否存在卵圆孔未闭。卵圆孔 未闭可通过经胸超声心动图和经食道超声心动图诊断，后一种方法更准确但会给病人带来不适 甚至一定的创伤，TCD微栓子监测的应用为卵圆孔未闭提供了一项新的无创伤性检查方法。 与经食道超声心动图比较，TCD 诊断卵圆孔未闭的敏感性达70%以上，特异性高达100%。 TCD漏诊的大部分病人都是因为未闭的卵圆孔非常小。心脏动脉导管未闭者在注射摇动震荡 后的生理盐水后也能在脑血流中监测到MES，但通常不超过3个。详见TCD检查在卵圆孔未 闭中的应用。 心肺旁路手术心肺旁路手术中及术后都可以监测到MES，在主动脉插管和旁路开通时最 易发生栓子信号而且和术中使用氧气发生器的类型有关，使用装有过滤器的膜氧气发生器患者 较使用气泡氧气发生器患者MES明显减少，说明大部分MES 是气泡。MES 在手术过程中的 检出率可高达80%以上，整个手术过程中MES的数目可从低于200到超过2000个不等，且与 术后是否出现神经心理功能障碍有关。外科手术方式的改进（如使用装有膜过滤器的氧气发生 器）可以减少术中及术后的MES发生率。 二、MES监测在颅内外大动脉狭窄中的应用 关于大动脉狭窄出现缺血性中风梗塞的机制不完全清楚，尤其对每一个病人来说常难以作 出准确判断，该项技术的应用为研究大动脉狭窄缺血性中风的病理生理机制提供了方法，提示 微栓塞可能是大动脉狭窄后梗塞的一个重要原因，并且可以作为栓塞机制的诊断标准。 375 1 MES 11、MMEESS与颈内动脉狭窄严重性及斑块稳定性关系 例1，患者，男性，65 岁，反复TIA发作右半身无力，2天共发作3 次。常规TCD颈内 动脉起始部和MES监测结果如图11-3-1 所示。 图11-3-1，常规TCD检查：在左颈内动脉起始部上下移动4MHz 探头，检测到局限性血 流速度增快（Vs=200cm/s），提示血管狭窄（1）；用TC4040单通道双深度2MHz探头经左 颞窗监测MCA 血流（2）。MES 监测近端深度56mm，远端深度46mm，取样容积6mm， FFT 时间覆盖率77%，半小时内监测到短时程局灶性强度增强的6个MES（3），图中给出4 个MES，其中最后一个MES在远端深度显示不清。给于抗凝药治疗后TIA未再发作，治疗第 三天及一周时未监测到MES，随访一年无TIA或卒中发作，一年时MES监测未监测到MES。 （香港中文大学病例） 例2，患者，男性，反复TIA发作，言语不流利，右侧力弱一周。常规TCD检查和MES 监测结果如图11-3-2。 图11-3-2，常规TCD检查：在LICAex 上下移动4MHz 探头，检测到局限性血流速度增 快（Vs=150cm/s），提示血管狭窄（1）；用NicoletTC4040微栓子检测软件的双深度2MHz 探头经左颞窗监测MCA血流（2）；半小时内监测到短时程局灶性强度增强的2个MES（3） （香港中文大学病例）。 1998 年Wijman 等发现MES 的发生频率与经颈动脉彩超或MRA检查证实的有症状颈内 动脉狭窄的程度有关，狭窄程度在70%到100%病人中MES的发生频率为