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喉功能重建与嗓音康复 汕大医学院第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科 林庆海 喉的生理功能 呼吸 发音 吞咽（保护下呼吸道） 循环反射作用 屏气 喉的解剖 甲状软骨、环状软骨、会厌软骨 杓状软骨、楔状软骨、小角软骨、麦粒软骨 喉上神经、喉返神经 喉上动脉、喉下动脉、环甲动脉 喉外肌、喉内肌 声门上区、声门区、声门下区 发声与言语形成 发声与言语是有不同的。 怎么样的情况下就能发声。广义来说，物体的震动就能产生声波。 人的发声 肺部气流经过声门，冲击声带，导致声带振动，再通过胸腔、气管、咽喉、口腔的共鸣而产生声音。 言语即讲话还需要大脑及吐字器官的配合，且需要经过学习积累所得，并且需要不断校正。讲话还需要正常的大脑功能、维持学习及校正的听力，吐字器官。 发音功能障碍的诊疗 无法发声病人：原发性极少；继发性一般为全喉切除术后的无喉患者，喉气管分离患者，脑功能障碍患者。 言语形成障碍，即不会讲话的病人： 儿童：智力低下、重度听力下降、自闭症。 重度听力下降的治疗 配助听器 人工耳蜗 听性脑干植入 言语功能培训 语言缺陷的诊疗 构音不准：腭裂、舌系带过短、牙列不齐、鼻咽闭锁。 构音困难：脑功能障碍、听力障碍。 言语节律异常：口吃 语阻：言语节律的中断及字词的重复使说话不流畅。 首字难发、语句中断、语句重复。 歌唱疗法及心理调控。 声嘶的诊疗 声带有问题： 肿胀、新生物、粘连、声带运动障碍、声带沟。 检查电子喉镜、食道吞钡、胸片、颅脑CT、颈部CT 喉癌手术喉功能的保留 防误吸（吞咽）、 呼吸和发声是喉的三大功能。 喉功能保留的主要目的是喉发声功能的保留 ,但喉发声功能的保留必须以喉防误吸功能的保留为前提。 喉呼吸功能的保留常与喉防误吸功能的保留相矛盾。 考虑喉功能保留的时候 ,常常仅保留喉的防误吸功能和发声功能 ,而牺牲喉的呼吸功能。 喉癌手术历史 1844年 Ehmann 第一例喉裂开手术治疗喉良性肿瘤。 1851年 Buck 第一例喉裂开手术治疗喉癌。 1873.12 Billroh 第一例针对喉癌的全喉切除术。第二年，即由他的助手设计出安装于气管和下咽之间的人工喉，术后第三周即恢复发音功能。 1878年 Billroh 第一例垂直半喉切除术。 1931年 Guttmann首次报道气管-咽瘘管成功。 1980 年 Pearson 次全喉切除+pearson管成形术，Pearson管也称发音管。 20世纪70年代，Ogura及Levroux-Robert开展喉部分切除术。 显微支撑喉镜CO2激光喉癌切除术 微创：不需要裂开喉腔，不破坏喉支架。术后恢复快。 适用于：T1及部分T2肿瘤；T3有争论。 喉裂开声带切除 适用于声带原位癌及T1 切除范围： 喉动能影响： 水平部分喉切除 适用于声门上型喉癌，未累及声带、舌根及甲状软骨。 切除范围：患侧甲状软骨板上半部及健侧甲状软骨板上1/3，声带平面以上的喉组织，包括室带、会厌、杓会厌襞。 喉功能影响： 术中要保护好对侧喉上神经，减少术后误吸。 额侧垂直部分喉切除 适用于声门型癌浸润前联合及对侧声带前端，声带运动正常，喉室未累及者。 切除范围：切除一侧声带、部分室带、前联合和部分对侧声带。 喉功能影响: 垂直部分喉切除 适用于声门型癌或声门上型癌T2病变，即一侧声带癌累及喉室、室带，声带活动受限，但未固定。 切除范围：患侧甲状软骨板前2/3部分、声带、喉室、室带、声门旁组织及杓状软骨。 喉功能影响： 环-舌骨固定术（环上喉切除术） 适用于声门上型癌，并且至少一侧杓状软骨未受侵犯。 指切除甲状软骨、会厌软骨的同时完全切除声门旁间隙和会厌前间隙，保留环状软骨和一侧杓状软骨，术后能达到完全恢复喉功能的目的。 主要并发症：吸入性肺炎。 环-咽-会厌-舌骨吻合 切除喉的环状软骨以上部分，保留会厌、舌骨，将环状软骨上提与下咽粘膜、会厌下缘、舌骨拉拢缝合。 环-咽-会厌吻合：切除环状软骨以上部分，切除舌骨、会厌前间隙，保留未受累的下咽粘膜、部分会厌。 气管-咽吻合：切除第一或第二气管环以上的喉部，讲气管环与下咽粘膜、会厌部分、舌骨或舌根吻合。 喉次全切除+Pearson管成形术 适用于声带癌或梨状窝癌伴同侧声带固定；声带癌侵犯声门下区或对侧声带前端，对侧声带运动正常者。 切除范围：患侧颈部带状肌、甲状腺、患侧整个半喉、上自舌骨、下至环状软骨。 并发症：发音管闭锁。 喉功能：牺牲呼吸功能。 气管食管瘘发声重建术（喉全切除后新声门重建术） 在气管和食管之间做成一小隧道，使气管-隧道-食管互相沟通，呼气时气管内的气流通过遂管进入食管，冲击食管入口及喉咽部而发声，再经舌、唇、颊、牙、腭等构语器官协同作用而构成语言。 容易失败：伤口感染、隧道闭锁、误吸，咽瘘发生率高。 安置Blom-S