外科学胃十二指肠疾病.ppt

胃十二指肠潰疡的外科治疗(surgical treatment of gastrodudenal ulcer) 病因和发病机制 1 幽门螺杆菌(helicobacter pylori)感染 2 高胃酸分泌：迷 走神经↑胃泌素↑壁细胞↑ 3 胃粘膜屏障损害：非甾体抗炎药、激素等 4 其他因素：遗传、血型等 十二指肠溃疡的临床特点 1 多见于30 岁左右的男性 。 周期 性、节律性上腹痛（饥饿痛和夜 间痛），进食和抗酸药能缓解。 体检 时右上腹可有压痛。 胃溃疡的临床特点 1 多为40-60岁，好发于胃小弯 2 胃溃疡多伴有慢性胃炎 3 餐后痛，节律性不如十二指肠溃疡明显，抗酸药疗效不明显，易复发。 4 5%可恶变 5 可分为四型：I型 角切迹附近，低酸；II型 胃窦区，常与十二指溃疡并存，高酸；Ⅲ型 幽门管，与药物有关，高酸；Ⅳ型 高位溃疡，低酸。 辅助检查 1 X线钡餐：可见一周围光滑、整齐的龛影，其周围粘膜呈放射状集中 2 纤维胃镜：能区分溃疡属活动期、愈合期或瘢痕期，还能取材作病理检查，区分良恶性 十二指肠溃疡手术适应症 内科治疗： 制酸药+抗幽门螺杆菌药+粘膜保护 药，4周一疗程，必要时3个疗程。 外科治疗： 1 并发急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。 2 内科治疗的顽固性溃疡：?2cm，骈胝性溃疡、球后溃疡 3 胃十二指肠复合溃疡 4 愈合后又反复发作，有出现并发症的危险。 十二指肠溃疡手术方式 1 Billroth II式胃大部切除术，国内常用。 2 迷走神经切断术，国外常采用。 胃溃疡手术适应症 1 严格内科治疗溃疡不愈合或短期复发者； 2 发生出血、幽门梗阻、穿孔及穿透性溃疡； 3 胃十二指肠复合溃疡； 4 ?2.5cm的巨大溃疡或高位溃疡； 5 疑为恶变者 胃溃疡的手术方式 对无并发症的胃溃疡，以Billroth Ⅰ式胃大部切除术为宜。 II、 Ⅲ型， 十二指肠有严重炎症或瘢痕、或胃酸较高，Billroth II式胃大部切除术。 Ⅳ型胃溃疡， Billroth II式胃大部切除术或胃大部切除Roux-en-Y吻合 骈胝性溃疡、位置过高的Ⅳ型胃溃疡，旷置式胃大部切除术。 胃十二指肠溃疡急性穿孔（acute perforation) 十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁； 胃穿孔多见于胃小弯 游离穿孔与包裹性穿孔 化学性腹膜炎→细菌性化脓性腹膜炎→休克 临床表现 1 多有溃疡病史，穿孔前症状加重，或有情绪紧张、过劳、刺激性食物药物、饱食等诱因。 2 急发上腹部刀割样剧痛，很快波及全腹，难以忍受，面色苍白、出冷汗、脉搏细速，伴恶心、呕吐。 3 卷曲不愿动，腹式呼吸减弱或消失，全腹有压痛、反跳痛，腹肌呈板状，尤以右上腹为甚，肝浊音界缩小或消失，移浊(±)，肠鸣音减弱或消失。 4 X线：站立位，80%的病人右膈下见到 游离气体。 5 腹穿液含胆汁或食物残渣。 以下情况导致诊断困难 1 既往无典型溃疡病史；2 体征不典型； 3 空腹穿孔，漏出物少； 4 身体很虚弱； 5 后壁穿孔，漏出物进入小网膜； 6 起病后使用了止痛剂； 7 X线：无膈 下游离气体。 鉴别诊断 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎 非手术治疗 指征：一般情况好，症状和体 征轻，空腹小穿孔病人；穿孔超过24小时，腹膜炎局限；水溶性造 影剂检查穿孔已闭合。无出血、幽门梗阻及癌变。 方法： 胃肠减压； 输液；抗生素，抑制胃液分泌。 6-8小时后病情加重，应立即手术。 手术治疗 1 单纯穿孔修补缝合术 优点：操作简 便，手术时间短，危险性较小。 缺 点：以后可能再次手术。 2 彻底的手术：包括胃大部切除术，穿孔缝合加高选迷切，迷 走神经切断加胃窦切除术。 要求：病 人情况较好，穿孔在12小时以内，腹内炎症和水肿较轻，经正规治疗或治疗期间的溃疡，无严重伴发病。 胃十二指肠溃疡大出血(massive bleeding) 溃疡大出血指患者呕血或大量黑便，引 起RBC、HB 急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克或休克前期症状。一般出血量在800ml以上。是上消化道大出血最常见的原因（50%）。常见出血部位是球部后壁和胃小弯。 临床表现 1 突然呕血或柏油样大便 2 过去多有溃疡病史 3 病人心慌、口渴、软弱无力，