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病因与病因推断 Causes and Causal Inference 1961年12月后西德市场停止出售反应停，从1962年中出生的儿童便很少发生这种畸形。这亦可看作“干预研究”的例子。 反应停灾难事件反生后，不少国家建立了先天性畸形监测系统，加强了药物流行病学研究，改进药物筛选方案，生产与管理方法。 确定暴露和疾病是 否存在统计学联系 有统计学联系 是否偏倚所致？ 是否符合因果推论的原则 确定偏倚种类 选择偏倚？ 信息偏倚？ 混杂偏倚？ 重新设计研究或进行调整 因果关系及其推论过程 无 有 克服偏倚的影响 非因果联系 因果联系 否 是 因果推断标准 1、关联的时序性（temporality of association） 前“因” →后 “果”。暴露因素出现在前，发病或死亡或其它结局出现在后，这是判断因果关联的一个必要条件。 因果推断的标准 Only criterion which is fundamental to postulating cause and effect relationship。 2、关联的强度(strength of association) 关联强度一般用相对危险度（RR）或替代值比值比（OR） 。当相对危险度越大时，该关联有因果关系的可能性越大。 Smoking 20 cigarettes/d laryngeal cancer (RR =20) Not all strong associations are causal Downs syndrome and birth rank (confounder) Weak associations do not rule out causality passive smoking and lung cancer (RR =1.4) 3、关联的可重复性（consistency of association） 同一暴露因素与疾病的关联，在不同时间、不同地区以及不同的人群中由不同的研究者获得同样的或类似的结果。 “求同法” Smoking and lung cancer 100 studies over last 30 years demonstrate increased risk Lack of consistency does not rule out causality blood transfusion not always a risk for HIV: virus must be present Consistency may only be apparent when all relevant details of cause are understood (seldom the case) 4、关联的特异性（specificity of association） 某因素只能引起某种特定的疾病，即某种疾病的发生必须有某种因素的暴露才会出现。 传染病 慢性非传染病 关联具有特异性可以增强病因推断的说服力 不存在特异性时，并不能排除因果关联的可能 5、剂量反应关系（dose-response relationship） 某因素暴露的剂量、时间与某种疾病的发生之间存在的一种阶梯曲线。 是否存在剂量反应关系是因果关联的有力证据 不存在剂量反应关系时，不能否认因果关系的存在 6、生物学合理性（biological plausibility of association） 能从生物学发病机制上建立因果关联的合理性，即所观察到的因果关联可以用已知的生物学知识加以合理解释。 Consistency with current biological knowledge about the disease 7、关联的一致性（coherence of association） 某因素与疾病之间的关联与该病已知的自然史和生物学原理一致。 幽门螺旋杆菌感染可能是胃癌发生的主要危险因素之一。 8、实验证据（experimental evidence） 用实验方法证实去除可疑病因可引起某疾病发生频率的下降或消失，则表明该因果关联存在终止效应。 实验证据可来自人群现场试验，也可来自临床试验或基础医学实验 关联的时间顺序必须满足 关联的强度、关联的可重复性、剂量反应关系及实验证据有非常重要的意义 其他标准可作为判断的参考 总结 满足的条件越多，则因果关联成立的可能性越大，误判的可能性越小 流行病学研究实例 1951-1961年间，在西欧诸国家，特别是德国和英国等国，新生儿