神经科病例报道书写指南_刘明勇.pdf

技能篇 神经科病例报道书写指南 Guideline for Writing a Neurology Note 刘明勇 张在强（首都医科大学附属北京天坛医院神经内科100050） LIU Ming-yong ZHANG Zai-qiang 1 定位及定性诊断 （6）社会史。（7）系统回顾：系统回顾用来发现 1.1定位诊断指的是疾病所累及的神经系统特定的 与主诉无关的新的疾病，与主诉有关的症状应当归 区域。例如：右侧视神经病就是一个定位诊断，指 到现病史。（8）服药史。（9）药物反应与过敏 的是右侧视神经的病变。 史：描述药物反应的类型，例如青霉素导致皮疹， 1.2病史是得出定位诊断的重要资料来源。当病人 而可待因导致恶心。（10）查体部分。（11）放射 告诉你主诉时你就应当有一个初步的定位诊断，此 学及实验室资料。（12）评估。（13）诊断计划： 张在强（1965-），男，湖 后尝试用它来解释现病史及其他检查。 列出所有需要进行的诊断检查，并说明其必要性。 北人，副主任医师，医学 1.3定性诊断指的是一种疾病独特的发病机制。一 （14）治疗计划：列出所有需要给予的干预措施， 博士。专业特点：周围神 经与肌肉疾病，神经病 般来说，特定临床现象只有一种定位诊断，但可能 并说明它们是有益于病人的。 理学，系统疾病的神经 系统损害。 有多个可能的定性诊断。 举例：右侧视神经病（定位诊断）可能是多发 4 如何书写病史 性硬化或者颞动脉炎引起（定性诊断）。 4.1第一句：描述主诉。通过主诉要使定位和定性 诊断显而易见。 2 神经系统疾病思维方法 4.2第一段：列举那些能够支持定位诊断的症状； 2.1定位诊断靠神经解剖生理学知识来获得。 列举余下的不相关的或者缺失的神经系统症状，这 2.2对于一个特定的定位诊断来说有许多可能的定 会使你的病史更加完整。 性诊断，在教科书中可以找到相关的描述。 4.3第二段：列举所有的与定性诊断有关的资料， 2.3综合分析病史、查体、放射学及实验室检查资 与最可能的定性诊断相关的资料优先列举。 料，排列最为可能的一个定性诊断。 4.4措词简洁、优美，语法正确并且避免缩略语。 2.4根据可能的病因诊断制定一个诊断和治疗计 写完后要仔细检查，与定位定性诊断无关的语句应当 划。 删除。 举例：一位30岁的女士主诉突发右眼失明，根 4.5病史的内容应当是支持或者反驳定位定性诊断 据神经解剖学知识，定位诊断可能是右侧视神经。 的。与本次疾病无关的症状应归于系统回顾。病史举 体检发现右眼中心盲点、对光反应消失但是眼底正 例见表1。 常，据此验证了上述定位诊断。神经病学教科书将 多发性硬化列举为视神经病的一个病因，详细分析 5 如何写查体 它的病史，多发性硬化是视神经病变最可能的病因 5.1一般检查 学诊断。 5.1.1生命体征：血压、脉搏、体温、呼吸，双侧 血压，立位的血压和脉搏、身高、体重。 3 神经科病历的组织结构 5.1.2外观。 包括：（1）主诉。（2）现病史。（3）既往 5.1.3头及脊柱：挫伤、鼻溢液、耳漏、脊柱压 内科病史。（4）既往外科病史。（5）家族史。 痛、脊柱侧凸、马蹄内翻足、畸形、Lhermitte’s