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神经科病例报道书写指南_刘明勇.pdf
技能篇
神经科病例报道书写指南
Guideline for Writing a Neurology Note
刘明勇 张在强(首都医科大学附属北京天坛医院神经内科100050)
LIU Ming-yong ZHANG Zai-qiang
1 定位及定性诊断 (6)社会史。(7)系统回顾:系统回顾用来发现
1.1定位诊断指的是疾病所累及的神经系统特定的 与主诉无关的新的疾病,与主诉有关的症状应当归
区域。例如:右侧视神经病就是一个定位诊断,指 到现病史。(8)服药史。(9)药物反应与过敏
的是右侧视神经的病变。 史:描述药物反应的类型,例如青霉素导致皮疹,
1.2病史是得出定位诊断的重要资料来源。当病人 而可待因导致恶心。(10)查体部分。(11)放射
告诉你主诉时你就应当有一个初步的定位诊断,此 学及实验室资料。(12)评估。(13)诊断计划:
张在强(1965-),男,湖
后尝试用它来解释现病史及其他检查。 列出所有需要进行的诊断检查,并说明其必要性。 北人,副主任医师,医学
1.3定性诊断指的是一种疾病独特的发病机制。一 (14)治疗计划:列出所有需要给予的干预措施, 博士。专业特点:周围神
经与肌肉疾病,神经病
般来说,特定临床现象只有一种定位诊断,但可能 并说明它们是有益于病人的。 理学,系统疾病的神经
系统损害。
有多个可能的定性诊断。
举例:右侧视神经病(定位诊断)可能是多发 4 如何书写病史
性硬化或者颞动脉炎引起(定性诊断)。 4.1第一句:描述主诉。通过主诉要使定位和定性
诊断显而易见。
2 神经系统疾病思维方法 4.2第一段:列举那些能够支持定位诊断的症状;
2.1定位诊断靠神经解剖生理学知识来获得。 列举余下的不相关的或者缺失的神经系统症状,这
2.2对于一个特定的定位诊断来说有许多可能的定 会使你的病史更加完整。
性诊断,在教科书中可以找到相关的描述。 4.3第二段:列举所有的与定性诊断有关的资料,
2.3综合分析病史、查体、放射学及实验室检查资 与最可能的定性诊断相关的资料优先列举。
料,排列最为可能的一个定性诊断。 4.4措词简洁、优美,语法正确并且避免缩略语。
2.4根据可能的病因诊断制定一个诊断和治疗计 写完后要仔细检查,与定位定性诊断无关的语句应当
划。 删除。
举例:一位30岁的女士主诉突发右眼失明,根 4.5病史的内容应当是支持或者反驳定位定性诊断
据神经解剖学知识,定位诊断可能是右侧视神经。 的。与本次疾病无关的症状应归于系统回顾。病史举
体检发现右眼中心盲点、对光反应消失但是眼底正 例见表1。
常,据此验证了上述定位诊断。神经病学教科书将
多发性硬化列举为视神经病的一个病因,详细分析 5 如何写查体
它的病史,多发性硬化是视神经病变最可能的病因 5.1一般检查
学诊断。 5.1.1生命体征:血压、脉搏、体温、呼吸,双侧
血压,立位的血压和脉搏、身高、体重。
3 神经科病历的组织结构 5.1.2外观。
包括:(1)主诉。(2)现病史。(3)既往 5.1.3头及脊柱:挫伤、鼻溢液、耳漏、脊柱压
内科病史。(4)既往外科病史。(5)家族史。 痛、脊柱侧凸、马蹄内翻足、畸形、Lhermitte’s
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