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[浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评分表
浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评分表(2011版)
科室: 主管医师: 病人姓名: 住院号: 得分:
项目 标准分
检查要求
评价标准
扣分及理由 病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范 有1处不符要求扣0.5分 入 院 记 录
一般项目 1 一般项目齐全、填写正确,包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻状况、宗教、职业、地址、联系方法、入院时间、记录时间、病史陈述者等。 1.姓名、年龄、性别、地址4项有1项缺或错写,此项不得分;
2.其它项目缺或错写扣0.5分。
主诉 2 1、主要症状简明扼要、重点突出,描述规范正确(1分)
2、发生时间记录准确,不用专业术语,不超过25个字(1分) 1.与诊断关系不密切扣0.5分;
2.现病史中主要症状未写的扣0.5分;
3.无近况描述扣0.5分;
4.时间不准确扣0.5分;
5.使用专业术语或超过25字扣0.5分。
现病史 13 1、起病诱因、前驱症状及其时间(1分)
2、主要症状特征、时间、性质、程度描述,发生、发展、演变情况,症状缓解及加重因素,伴随症状描述(6分)
3、有鉴别诊断意义的专科阴性资料(1分)
4、入院前诊治经过及间歇期情况(1.5分)
5、发病后社会功能障碍情况(学习、工作、家务、社交等)
病
程
记
录
上级医师查房
7 主管医生对新入院病人、危重病人、疑难病人、抢救病人及时查房并记录(2分)
主治医师首次查房于病人入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔1周,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等(2分)
每周必须有1次副高以上医生(或科主任)查房,查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等(1分)
查房诊疗意见明确、具体,副高以上医生查房应有诊疗分析(尤其首次),诊断未明应有鉴别分析、处理方案(1分)
上级医师对查房记录应及时审核、修正并签名(1分) 1.主治医师首次查房未在48小时内完成扣1分;
2.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分,内容不规范扣1-2分;
3.副高以上医师查房无诊治分析或不具体扣1分;
4.上级医师签字如为他人冒签,一处超扣5分,可托人代签;
日常病程记录 12 病人病情变化和一般情况记录及分析(3分)
治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录(1分)
上级医生的医疗指示记录(1分)
4、重要化验、特殊检查记录和分析(1分)
5、心理量表评定:评定疾病相应的症状、疗效、药物不良反应及功能状态等心理量表。(1分)
6、病程记录及时:病危、抢救病人应根据病情随时记录,记录时间具体到分钟;新入院3天、病重病人每天记录;病情稳定的病人至少3天记录1次(2分)
7、危重病人抢救记录详细,病危通知的合理性及记录(1分)
8、其他:疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、有创检查(治疗)操作记录等符合规范(1分)
9、非执业医生书写的,须有执业医生审核、签名(1分) 1.未及时记录病情变化和处理、上级医生的医疗指示、重要化验、特殊检查记录,缺一项扣1-2分,可累计扣分;
2.无治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录,扣1分;
3.未评定心理量表,扣1分,评定不规范扣0.5分;
4.未按要求时间记录病程,缺一次扣1分;
5.他科会诊无记录及执行情况扣1分;未按时完成会诊,一次扣0.5分;
6.阶段小结30天一次,缺一次扣0.5分;
7.非执业医师书写的记录,无执业医师审核、签字,一处扣1分,可累计扣分。
诊疗知情
同意 8 知情同意谈话记录及时,内容符合规范(诊断、鉴别诊断、诊疗计划、患者或家属注意事项)(4分)
非患者签名的应签署授权委托书,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字知情同意并注明与患者关系(1)
医疗保护性约束、电疗(抽搐或无抽搐)等特殊检查、治疗须事先取得法定代理人知情同意,记录应符合规范(目的、并发症及风险、防范措施详细)(2分)
4、知情同意谈话记录包括贵重、自费药品使用等(1分) 1.入院首次知情同意谈话未在72小时内完成扣1分;
2.无知情同意谈话记录扣8分,内容不规范一次扣1-2分;
3.特殊检查、治疗无事先知情同意谈话扣2分,并发症、风险及防范措施未记录扣1分。
4. 非患者签名的无授权委托书扣1分。
出院记录或死亡记录 4 出院记录内容符合规范(入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院时病人情况、
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