白喉疑似病例个案调查表(4页).docVIP

白喉疑似病例个案调查表 一、一般情况： 1、姓名 编号 □□□□□□□ 2、性别 （1）男 （2）女 □ 3、出生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 年龄 岁 月龄 □□/□□ 4、户口地址 现住址 工作单位或就读幼儿园、学校 电 话 家长姓名（儿童和学生病例填写） 家庭电话 二、就诊及报告情况（初步诊断为白喉或疑似病例时及以后） 1、第1次就诊时间 年 月 日