群体性不明原因疾病个案调查表(2页).docVIP

群体性不明原因疾病个案调查表 1、病例资料 编号 　 姓名 　 性别 　 年龄 　 户主姓名 　 职业 　 详细地址 　 发病地点 疫苗接种史 　 2、临床资料 症状 　 体征 　 严重程度 　 发病过程 　 疾病终止日期 　 病死日期 　 治疗情况 　 3、实验室检测 标本种类 采集时间 检验项目 检验结果 备 注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4、暴露情况 外出史 可疑病例接触史 　 动物及其产品接触史 其他接触史 　 发病后活动情况 　 备 注