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群体性不明原因疾病入户调查表（供参考）(2页).docVIP

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  • 2015-09-18 发布于山东
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群体性不明原因疾病入户调查表（供参考）(2页).doc

    群体性不明原因疾病入户调查表（供参考） 一、基本情况 编号 被调查者姓名 人口数 家庭结构 住房面积及卫生状况 经济收入及主要来源 家庭支出情况 二、相关资料 饮用水情况 主要食物及特殊食物史 人员来往情况 饲养动物情况 种植农作物情况 疾病传播媒介或储存宿主暴露情况 其他异常 三、家庭成员情况 姓 名 性别 年龄 文化程度 既往健康状况 是否患者 可疑暴露史 备注

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