人感染高致病性禽流感农贸市场、交易市场相关情况调查表(2页).docVIP

农贸市场、交易市场相关情况调查表 一、市场一般情况调查 1.市场名称： 2.市场地址： 3.市场环境(描述): 4.管理人员电话:(1)电话 (2)传真 5.市场形式: □全天候封闭式 □全天候露天式 □晨市 □定期会 □其它 6.禽类交易情况: □活禽交易 □活禽现场宰杀 □生鲜禽肉交易 □鸡蛋交易 □生猪交易 □生猪肉交易 □其它 7.若有禽类交易，则主要种类: □活鸡 □生鸡肉 □活鸡宰杀 □活鸭 □鹅 □鸽子 □其它 8.市场固定摊贩人数: 9.市场流动摊贩人数: 二、市场内摊贩情况调查 姓名 性别 年龄 经营时间 经营种类及方式 进货来源 血液采集 异常表现 备注