人感染甲型H1N1流感病例密切接触者医学观察记录表(2页).docVIP

人感染甲型H1N1流感 性别 年龄 住址 最后暴露时间 医学观察地点 医学观察开始日期 医学观察记录 医学观察解除日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 注：暴露类型：(1) 接触患者 (2) 接触感染动物 (3) 接触患者＋接触感染动物 症状：指咳嗽或咽痛 医学观察地点：包括⑴ 家中 ⑵ 医疗机构 ⑶ 其他 医学观察实施责任人 、 、