手足口病重症或死亡病例个案调查表(7页).docVIP

手足口病重症或死亡病例个案调查表 病例分类：①重症 ②死亡 病例编号： 一、一般情况 姓名 性别出生日期 年 月 日（①阴历 ②阳历身高 cm 体重 kg：散居儿童幼托儿童学生其他 家庭现住址 市 县（区） 乡（镇、街办） 村（） 号现住地居住时间： 户口类型：常住人口；流动人口现住地类型：农村　城乡结合部 城 家庭同住人口数 ，其中14岁以下儿童数 家长姓名 联系电话： 二、发病就诊情况初诊 初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院 初诊是否诊断手足口病：0否 1是 3. 诊断重症的日期： 年 月 日 诊断重症医院名称 诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院 4. 是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月