肠出血性大肠杆菌感染性腹泻病例个案调查表(4页).docVIP

附表1 年肠出血性大肠杆菌感染性腹泻病例个案调查表 1．病例基本情况 联系电话： A 病例编号 W1A □□□□□□□□□ B 调查时间 年 月 日 W1B □□□□/□□/□□ C 调查单位 1村级 2县级 3地区级 4省级 W1C □ D 病人姓名 E 性别 1.男 2.女 W1E □ F 出生日期 年 月 日 W1F □□□□/□□/□□ G 家庭详细住址 W1G □□□□□□ H 职业 W1H □ 2．发病与报告 A 发病日期 年 月 日 W2A □□□□/□□/□□ B 发病后首次就诊单位 1村 2乡级 3县级 4市级 5省级 W2B □ C 发病后首次就诊日期 年 月 日 W2C □□□□/□□/□□ D 本次就诊日期 年 月 日 W2C □