精神科合理用药手册(第二版)喻东山.docVIP

精神科合理用药手册（第二版） 主编 210029 南京医科大学附属脑科医院 喻东山 葛茂宏 副主编 锦州康宁医院 王翠 宜昌优抚医院 郑万鸣 编委 河南省焦作市 焦作安康医院 杨秀双 太原市精神病院 叶锋华 太原市精神病院 王斌红 新疆巴州精神病院 张俊岭 青州荣军医院 周立发 第三军医大学 李天骄（李广录之子） 宜昌优抚医院 佟圣丽 山西稷山精神病院 黄朝阳 精神药理基础 第一章 精神药物药效学基础 精神药物有些不良反应是类似的，如氯丙嗪、氯氮平和阿米替林都有镇静和直立性低血压效应，但这种类似并没有使我们学习精神药物变得轻松。相反，倒增加了我们识别每种精神药物特点的困难。这是因为我们没有了解它的作用原理，一旦理解它们的作用原理，这些类似可能只是同一作用原理的重复出现，这种重复越多，我们就越容易理解和记忆。 五羟色胺能效应 [拟五羟色胺能效应] 五羟色胺（5-HT）受体多达14种，但有临床意义的仅4种，即5-HT1～5-HT4受体， 5-HT能涉及多种疾病，本节将复习激动5-HT1～5-HT4受体的临床效应。 一．5-HT1受体 ㈠激动5-HT1A受体 ⒈抗抑郁、抗焦虑和抗强迫：5-HT1A受体能激活多巴胺释放，抗抑郁、激活5-HT1A受体还能抗焦虑和抗强迫，丁螺环酮激动5-HT1A受体，有抗抑郁、抗焦虑效应。选择性5-羟色胺回收抑制剂（SSRIs）长期增加5-HT浓度，反复激动突触前膜上的5-HT1A受体，导致5-HT1A受体脱敏，该受体激动能减少5-HT每次释放量，脱敏后5-HT每次释放量增加，抗强迫。同理，氯丙咪嗪和文拉法辛增加5-HT能，治疗强迫有效。 起效慢。强迫症的病理部位在前额皮质眶部和尾状核头部，服SRI治疗 2个月后，这两处的5-HT1A受体才脱敏，故治疗2个月才起效。相反，抑郁症的病理部位在海马和下丘脑， SRIs 治疗2周后，这两处的5-HT1A受体就脱敏，故治疗2周就起效。 ⒉抑制记忆：人类的正电子发射断层扫描研究显示，激动海马突触后膜的5-HT1A受体能抑制清晰记忆功能。这恐怕不尽是坏事，丁螺环酮和坦度螺酮藉此可衰减创伤后应激障碍的创伤性记忆，理论上有治疗作用，临床上有待验证。 ⒊促进性唤醒和射精：丁螺环酮部分激动催产素神经元上的5-HT1A受体，释放催产素，催产素促进性唤醒和射精，由于是部分激动，长期服用不致使5-HT1A受体脱敏。相反，氟西汀和帕罗西汀拟5-HT能，长期服用导致催产素神经元上的5-HT1A受体脱敏，抑制催产素释放，抑制性唤醒和射精 [2901]。 ⒋改善阴性症状：5-HT1A受体能激活多巴胺释放，这可解释5-HT1A受体激动剂偶能改善精神分裂症的阴性症状【2775】。 ⒌镇痛：所有5-HT1A受体激动剂都依赖剂量抗感觉伤害，其效价依次为8-OH-DPAT＞丁螺环酮≥来索吡琼≥坦度螺酮，机制是5-HT1A受体激动剂→激动5-HT1A受体→激动G蛋白→打开K+内流通道→K+内流→细胞抑制→抗感觉伤害，发挥镇痛效应，曲唑酮在棘上水平激活5-HT1A受体，也有抗感觉伤害效应。 不过，拟5-HT能治疗慢性疼痛的效果不如拟去甲肾上腺素（NE）能，尽管氟西汀对带状疱疹后疼痛的效果类似5-HT和NE双回收阻断剂阿米替林，但对糖尿病性神经病的疼痛效果则不如NE回收阻断剂去甲丙咪嗪。故对拟5-HT能药物治疗慢性疼痛，不能抱太大希望。 ⒍抑制快眼动睡眠：激动5-HT1A受体抑制快眼动睡眠，齐拉西酮强效激动5-HT1A受体，显著抑制快眼动睡眠[2884]。SSRIs拟5-HT能，抑制快眼动睡眠，当SSRIs戒断时，快眼动睡眠代偿性增加，表现为多梦。 ⒎抗帕金森氏病：大鼠试验表明，坦度螺酮激动突触后膜5-HT1A受体，通过非多巴胺途径有治疗帕金森氏病的潜力。 ⒏抗精神病药：抗精神病药激动5-HT1A受体由强到弱依次为阿立哌唑＞齐拉西酮＞利培酮＞氯氮平＞奎硫平＞氟哌啶醇。这可能是不典型抗精神病药辅助抗强迫的机制之一。 ㈡激动5-HT1D受体 ⒈抗强迫：5-HT1D受体主要分布于前额皮质和尾状核基底部，为突触前膜自身受体，激动5-HT1D受体能抑制5-HT释放。舒马曲坦（Sumatriptan）激动 5-HT1D受体，抑制5-HT释放，长期激动则引起5-HT1D受体脱敏，5-HT脱抑制性释放增加。Stern报告，3例难治性强迫症病人口服舒马曲坦100mg强化治疗4～5周，强迫和抑郁症状均改善。 ⒉治疗偏头痛：大脑血管上的5-HT1D受体功能低下时，扩张血管，引起偏头痛；翠普登类药物（triptans，如舒马曲坦）激动5-HT1D受体，收缩血管，治疗偏头痛。抑郁症病人的5-HT能降低，故偏头痛发生率高。氟西汀增加5-HT能，激动5-HT1D受体，既治疗抑郁，又治疗偏头痛。 二．5-HT2受体 ㈠激动5