肝性脑病发病机制的研究进展.pdfVIP

旦匪塑丝疸盘查垫!!笙!旦笙i!鲞筮!塑!坐』望堕堡堡：垒￡!i!；!!型!!：∑!!：塑：塑!：! ·65· ·综述· 肝性脑病发病机制的研究进展 高利民 冯义朝 王恬王建馗 摘要：肝性脑病(HE)是以各种严重肝脏疾病所致的代谢紊乱为基础的中枢神经系统(CNS)功能失调 综合征，以神经精神症状为主，临床表现为意识障碍、行为异常、昏迷，可有扑翼样震颤和构音障碍，出现病 理反射、血氨升高、特征性脑电图异常(高幅慢波)，HE的这些异常临床表现的程度和范围很广。目前存在 的学说主要有：经典的氨中毒、锰离子、假性神经递质、r氨基丁酸、血浆氨基酸失衡学说等，其中氨中毒学说仍 占中心地位，降低血氨依然是治疗HE的主要措施之一。此文将近年有关HE发病机制的研究进展作一综述。 关键词：肝性脑病；了一氨基丁酸；发痛机制 DOI：10．3969／j．issn．1673—534X．2010．02．001 1 HE的临床概况 多可以是外源性的，也可以是内源性的。消化道出 肝性脑病(HE)是肝脏功能严重障碍和(或)门血后，停留在肠道的血液分解为氨，并非来自体外， 体分流所致的中枢神经系统功能失调的一种综合 应属于内源性，但产氨过程和摄入含氮物质相似。 征。目前世界消化病协会(wCOG)将HE的病因在肝功能衰竭时，由于胃肠蠕动和分泌减少，消化 基础由“严重肝病”修正为“严重的肝脏功能失调或 吸收功能下降，肠内菌群紊乱，其所分泌的与氨基 障碍”，并按此原则将HE分为3种主要类型[1]。酸代谢有关的酶和尿素酶增加，影响尿素肠肝循 HE的临床治疗主要是对HE应早期诊断、及时处环，使外源性产氨增多。体内蛋白质分解占优势， 理。HE的治疗是综合性、多环节的。预后和早期 使内源性产氨增多。通常80％的氨在肝脏经鸟氨 治疗与分期密切相关。 酸循环，使有毒的氨变成尿素随尿液排出；在脑、肾 2 HE的发病机制 中，氨与谷氨酸结合，形成谷氨酰胺，这个过程需要 HE的发病是在多种因素的影响下发生的，其 血中的氨基酸氧化酶和腺苷酸脱氨酶的催化。前 机制较复杂，目前多认为是毒物积聚和机体代谢严 两个反应在肝脏中进行，最后一个反应是在肾小管 重紊乱协同作用所致。其病理生理基础一般认为 上皮细胞的谷氨酸酶作用下，分解成氨，再与肾小 是肝细胞功能衰竭，与门腔静脉之间有自然形成或 管腔内的氢离子结合形成铵盐，最终也由尿液排 手术造成的侧支分流，来自肠道的许多可影响神经 出。另外门体分流存在，肠道的氨未经肝脏解毒而 活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进 直接进入体循环，也可使血氨增多。 入体循环，透过通透性改变了的血一脑屏障而至脑 2．1．2氨对中枢神经系统的毒性作用除了所熟 部，引起大脑功能紊乱。HE时体内代谢紊乱是多 知的干扰脑能量代谢、神经递质和神经细胞膜离子 方面的，其发生可能是多种因素作用的结果，但含 转运外，还有增加脑水肿、改变基因表达以及诱导 氮物质的代谢障碍和抑制性神经递质的积累可能 线粒体通透性改变(MPT)等作用[2]。氨的聚集能 起主要作用。糖、水、电解质代谢紊乱以及缺氧可 引起一些重要的脑基因表达得到改变，如星状细胞 干扰大脑的能量代谢而加重脑病。脂肪代谢异常， 谷氨酸盐载体(GLT一1)、星状细胞结构蛋白、胶质 特别是短链脂肪酸的增多也起主要作用。此外，慢 纤维酸性蛋白、外周型苯二氮卓受体和水通道蛋白 性肝病患者大脑有害物质的耐受性降低也是重要 因素。目前存在的学说主要有：经典的氨中毒、锰 细胞的水肿有关∞]。氨可引起超氧化物增加，并使 抗氧化酶减少，氧化应激与硝化应激的结果是发生 中毒、假性神经递质、了一氨基丁酸(GABA)、血浆氨 基酸失衡学说。