成分血制备过程中的差错分析.pdfVIP

·58· Lab JClinTransfus 15，No．1 Med，Jan．2013，Vol 成分血制备过程中的差错分析 王玉红 【摘要】 目的分析成分制备过程中发生的各类差错，并采取措施进行整改，逐步降低和杜绝差错的发生。方法对 2009～2011年本站成分制备过程中发生的8项差错进行分析并作出比较，持续作出改进并监控执行情况。结果有5项差 错已经杜绝到零，其他3项呈逐年下降趋势。结论在成分制备过程中，做好成分制备过程中的质量控制，降低差错发生率， 对保证血液制品质量具有重要意义。 【关键词】成分制备 差错 输血安全 【中图分类号】R457．1+2【文献标识码】A 【文章编号1 1671—2587(2013)01—0058—02 随着临床成分输血水平的提高，成分制品种类 结 果 需求增加，在成分制备过程中的环节较多，若监控 2009年科室建立了成分制备过程中的质量分 措施不到位，差错会不断发生，给成分血制备工作 析单，一经发现差错，让责任人分析并提出改进措 带来很多隐患。因此，如何加强过程管理，杜绝成分 施，已产生17份质量分析单。2010年建立了质量管 制备过程中差错发生，具有重要意义。 理细则，对质量管理细则表进行了36次检查进行 材料与方法 汇总。3年来差错案例整体呈现逐年下降的趋势， 个别项目甚至是零差错。见表1。 1 资料来源 汇总2009～2011年成分制备过程 表1 2009～2011年成分制备过程中差错例数统计(，2) 中发生差错的案例72份。 2采用同类差错比较的方式，总结分析并采取改 进措施。 2．1 分析热合漏血和离心鼓包漏血，这是由于工 作人员责任心不强，操作时交谈分心，操作不到位 造成的。针对此类差错，科室首先教育工作人员应 规范操作，其次采取对责任人扣除质量分的处罚。 2．2分析红细胞没有加添加剂、制备记录差错、贴 产品码错误、使用过期转移袋，这几项是因为工作 人员未检查、疏忽大意造成的。采取的措施是让下 一环节工作人员检查验收，发现问题后退回上一道 讨 论 环节，让责任人进行纠正并扣除其质量分。 2．3微机操作失误是由于工作人员操作不熟练造 针对成分制备过程质量体系，只有不断加强分 成的，针对此项差错，对责任人进行岗位培训，反复 析总结，并做出改进，建立过程控制程序，才能及时 练习微机操作，直至熟练掌握。 发现、标识、隔离、评价处置不符合要求的血液和物 2．4分离成分错误是沟通不到位造成的，针对此 料等[1]，防止发生差错，从而提高血液制品质量。 类情况采取的措施是取消原来口头交接，在科室之 成分制备过程中的差错原因分析可归为四大 间建立文字性的沟通单，双方签字，制备后再次核 类：工作人员责任心不强，未进行核对；人员操作不 对。 熟练，根据需求应进行岗位再强化培训；沟通不到