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排放污染物许可证申请表 申请单位：　　　　　　　　　 地　　址：　　　　　　　　　 山西环境保护局制 一、申请单位基本情况 单位名称 邮政编码 详细地址 行政区划代码 法人 代表 行业 代码 联系电话 生产总值（万元） 利税（万元／年） 生产天数（天／年） 年末职工人数（人） 年末固定资产（万元） 填表人 手机号码 联系电话 二、产品产量及原辅材料消耗情况 产品 名称 计量 单位 设计 年产量 实际 年产量 生产 工艺 主要原 辅材料 计量单位 年实际消耗量 三、能源消耗基本情况 燃料煤：　　万吨／年，热值：　　兆焦／吨，硫份：　%，灰份　% 燃料油：　　万吨／年，硫份：　　% 燃料气：　　万吨／年，硫份：　　% 四、用水基本情况 年新鲜水用量 循环水 年用水总量 自来水 地下水 地表水 合计 循环水量 循环使用率% 生产用水 其他 用水 总计 计量单位：（万吨／年） 五、废水排放总表 废水排 放总量 达标 排放量 排放 去向 废水 处理量 废水处理 回用量 计量单位：（万吨／年） 六、废气排放总表 废气排 放总量 燃烧废气 排放量 工艺废气 排放量 年废气 处理量 燃烧废气