住院病历质量检查评价.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 病历内容 （一）书写基本原则和要求 分值 （二）入院记录 （三）病程记录 1.首次病程记录 2.上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录) 3.一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、病重（病危）患者护理记录] 4.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录） 5.出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例计论记录） （四）知情同意书 （五）医嘱、辅助检查报告单、体温单 （六）病案首页 病历内容所占分值 一、书写基本要求：5分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 书写基本要求 1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 2.病历内容客观，不得矛盾。 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅 4.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。 6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。 7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黒色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 病历内容有矛盾 医师签名不符合要求 修改不规范 记录不符合要求 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 用笔颜色不符合规定 单项否决 1/处 0.5/处 二、入院记录：20分 检查要求 入院记录 入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项否决 书写形式不符合要求 1.一般项目 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5/项 0.5/项 2.主诉 超过20个字、未导出第一诊断 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 3.现病史 （1）与主诉相符 与主诉不相关、不相符 （2）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 （5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加（“”）以示区别。 （6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 4、既往史 记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 缺内容 记录有缺陷 缺一项内容 1/项 1/项 一项内容记录不符合要求 0.5/项 5.个人史、婚育史、月经史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无治游史。 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 6.家族史 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 缺家族史 缺项或家族中有死亡未描述原因 7.体格检查 （1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录 （2）与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次隹院相关查体项目不充分 2/项 （3）专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细 专科检查不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全 8.辅助检查 记录入院前所作的与本次疾病相前的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 9.初步诊断 诊断合理，疾病名称规范，主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断 无初步诊断 诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断 10.医师签名 有本院执业医师签名 无医师签名 1.首次病程记录 （1）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成 缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成