健康保险理赔不可不知.pptVIP

* 五、审理 审理，是理赔人员通过上述对各项单证的审查和对案件事实的调查，确定保险公司应否承担责任及承担多大的责任，即做出理赔结论的过程。审理是理赔过程中极为关键的一个环节。 审理内容包括： 1.审核保险合同的合法性和有效性 2.审核保险关系人情况 3.审核保险事故的经过 4.审核所有证明材料的真实性、合法性和有效性，作为认定事实的根据 * 六、理算 理赔人员在核定保险责任的基础上，对于应承担保险责任的，应当根据保单规定的保障项目、给付额度和赔偿比例准确计算保险金的给付数额。 1、保险人之间的协调给付（比例分摊） 2、健康保险特有的涉及给付的条款 3、对医疗费用和住院日数的核定应遵循必要、合理和常规的原则 * 七、复核 复核是理赔处理的把关环节，是较高级别的理赔人员对下级理赔人员经办的案件再次进行审核，是理赔的必经程序，目的是及时发现和纠正理赔过程中的疏忽和错误，保证理赔处理的客观性和公正性，以及防范内部风险。 复核复核人员应主要查对案件责任范围和责任免除因素，核对给付金额并签署意见和证明。其内容要点包括：(1)出险人的确认；(2)保险期间的确认；(3)出险事故原因及性质的确认；(4)保险责任的确认；(5)证明材料的完整性及有效性的确认；(6)理算结果准确性及完整性的确认。 复核完毕，向上级报批，作出理赔给付决定。 * 八、结案处理、归档 1.给付处理 2.拒赔处理 3.归档 * 十、几种常见健康保险保单理赔注意事项 (一)个人保单的理赔 1、既往症 2、不合理医疗 3 、证明材料和单证 (二)团体保单的理赔 (三)重大疾病理赔 (四)银行销售保单的理赔 * 第三节 健康保险理赔的管理 一、健康保险理赔管理的目的 (一)保证健康保险理赔工作的顺利实施 (二)为经营管理提供决策依据 二、健康保险理赔管理的内容 (一)健康理赔的组织管理 (二)理赔业务管理 (三)健康保险理赔信息管理 (四)档案管理与编制理赔案例汇编 (五)理赔人员的管理 (六)就诊医院的管理 三、健康保险理赔的管理技术 (一)理赔成本控制技术 (二)理赔处理技术 * 二、健康保险理赔管理的内容 (一)健康理赔的组织管理 (二)理赔业务管理 (三)健康保险理赔信息管理 (四)档案管理与编制理赔案例汇编 (五)理赔人员的管理 (六)就诊医院的管理 * (二)理赔业务管理 （1）建立起一套标准化、规范化的制度 （2）明确各级公司理赔权限 （3）实行专题讨论制度 （5）理赔管理依据相对独立的理赔原则，实行垂直管理各级理赔人员在其权限范围内 * 影响理赔给付决定的常见原因 （一）等待期 （二）既往症与违反告知义务 （三）免赔额/免赔日数 （四）比例共付 （五）不合理医疗 （六）故意行为和故意犯罪 （七）其它除外责任 * 本章学习目的 掌握健康保险理赔基本概念 掌握健康保险赔案的处理过程 掌握健康保险理赔的管理 * 主要内容 第一节 健康保险理赔概述 第二节 健康保险的理赔过程 第三节 健康保险理赔的管理 * 第一节 健康保险理赔概述 一、健康保险索赔与理赔 （一）健康保险理赔的概念 （二）健康保险理赔的任务 （四）健康保险的索赔时效 （五）健康保险理赔与寿险理赔的区别 二、健康保险理赔的特征 三、健康保险理赔的宗旨和原则 * (一) 健康保险理赔的概念 健康保险理赔，是被保险人发生保险事故后或保险期限届满时，受益人要求保险人承担赔偿或给付保险金的责任，这一过程要经过一定的程序，这个过程被称为健康保险理赔。 健康保险理赔由索赔过程与保险金给付过程两部分组成。 * （二）健康保险理赔的任务 1、确定造成保险标的损失的真正原因 2、确定保险标的损失是否属于保险责任 3、确定保险标的损失程度和损失金额 4、确定被保险人应得的赔偿金额 * （三）健康保险理赔的意义和作用 1、兑现承诺 2、规范经营 3、树立品牌 * 健康险理赔与寿险及产险理赔的区别 健康险理赔 寿险理赔 产险理赔 保险金给付基础 医疗费用和收入损失的补偿 事先约定的金额， 财产损失补偿 保险金给付的确定性 不确定 确定 不确定 受益人 一般为被保险人本人 第三人 投保人（被保险人） 保险金给付的协调 （比例分摊） 适用 不适用 适用 代位追偿 适用 不适用 适用 被保险人或受益人 防止或减少损失的费用 不承担（有的承担合理预防性用药） 不承担 承担 特殊条款 1.免赔额；2.等待期； 3.比例共付；4.最高限额 与健康保险理赔工作有关的主要法律法规有： * （一）保险法规，主