临床观察表.doc

愈疡方联合奥美拉唑对上消化道溃疡（肝胃不和）临床疗效观察√”。 患者姓名拼音缩写：均填写3个字母。三字姓名者，填写每字拼音的第一个字母；两字姓名者，姓名第二个字填写2个字母；四字姓名者，填写前3字的第一个字母。 举例： 张红 Z H O 李小菊 L X J 上官云亭 S G Y 各检查内容如有异常，不影响纳入，请文字说明“不影响该病例纳入”， 研究病历所有项目均需记录或根据选项打“√”。观察项目缺乏数据应加以说明。 研究病历记录的数据属于源数据，如果要修改研究病历记录的任何数据，必须提供有关证据，证明该数据确属记录错误，例如年龄的修改必须提供受试者身份证的复印件。 研究病历的审核：对每一受试者的试验观察完成后，研究者应在3个工作日内江“研究病历”、“知情同意书”交本单位主要研究者审核、签名（封面研究者签字）；一月内，交项目负责人复审并存入档案室，发现问题及时处理并记录。 首诊 入院时间：20 年 月 日 一般项目 患者姓名： 姓名拼音首字母： 男□ 女□ 出生年月：19 年 月 日 年龄 周岁（18岁以下不符合纳入标准） 联系地址： 邮编： 联系电话： 住院病历号： 病史摘要： 主诉： 专科检查： 诊断： 参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会共同制定的《痔临床诊治指南(2006版)》诊断标准： 病历纳入标准： 病历排除标准： 手术方法： 手术方法： 痔核套扎法 □ 传统注射切扎术 □ 体格检查： 体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： / mmHg 体格检查-各器官系统体格检查： 器官或系统分类 检查结果 异常（说明） 未查 皮肤及粘膜 □0正常 □1 □1异常 浅表淋巴结 □0正常 □1 □1异常 头颅及其器官 □0正常 □1 □1异常 甲状腺 □0正常 □1 □1异常 心脏及肺脏 □0正常 □1 □1异常 肝脏及脾脏 □0正常 □1 □1异常 腹部其他器官 □0正常 □1 □1异常 神经及精神 □0正常 □1 □1异常 脊柱四肢关节 □0正常