儿童相关感染的临床诊治与特点.docVIP

儿童相关感染的儿童相关感染的临床诊治与特点 2011年度执业药师继续教育课程 第一节概述 感染性疾病是儿童时期最常见的疾病，这主要是由于儿童解剖生理特点、全身及局部防御功能不完善、免疫功能生理性低下以及生活环境等因素所致。据世界卫生组织（WHO）儿童死亡病因评估报告（2000~2003年度），全球每年死亡儿童1060万，其中5岁以下儿童73％的死因归于6种疾病：肺炎（9％）腹泻（8％）疟疾（8％X新生儿肺炎和脓毒血症（10％）、早产（10％）和围产期窒息（8％）。 感染性疾病占了6种疾病总数的75.3％。儿童又是许多感染包括耐药菌感染的高危人群，而耐青霉素肺炎链球菌的最大“储存库”也在儿童。小儿常见的感染有呼吸道感染、肠道感染、泌尿道感染、中枢神经系统感染、血流感染、皮肤软组织感染、骨关节感染等，几乎涉及儿科各个系统和器官，本文重点描述呼吸道感染和泌尿道感染。广义的感染性疾病包括所有病原微生物感 广义的感染性疾病包括所有病原微生物感染所引起的疾病，包括小儿传染病。传染病的可传播性高，并有暴发流行的可能，但感染性疾病涉及的病原更广泛，传播性却明显低于传染病：一个有肺炎接触史的患儿不一定因此就得肺炎，但一个与流感、麻疹、百日咳等患者接触的患儿很少能幸免罹难。 使用抗感染药物治疗小儿感染时要注意其代谢特点：小儿新陈代谢比成人旺盛，药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的过程比成人快；体液占体重比例较大，新生儿体液占体重80％、五岁婴儿占70％、成人则占60％。其中细胞内液（％）比成人小，但组织间液（％）比成人大，达体重40％以上，成人仅20％，水溶性药物在小儿体液内分布相对广泛，故小儿用药相对剂量比成人大。 处于动态发育加之个体差异，小儿用药剂量多按体表面积或体重计算；肝肾功能发育未完善、酶系统尚未成熟，故用药不良反应的概率比成人高。氯霉素在新生儿引起灰婴综合征就是由于肝内葡萄糖醛酰转移酶活性低下，致血中游离氯霉素过高所致。 口服应该是儿科用药主要途径。小儿胃酸度较低、胃排空较快，总体吸收比成人快。新生儿则情况特殊：其胃容积小、胃酸低、胃肠蠕动慢，因此一些对酸不稳定药物，如氨苄西林吸收会增加，而弱酸性药物则吸收减少，如利福平等。小儿血浆蛋白偏低，而血pH偏酸，血浆蛋白结合率低于成人，磺胺类药物可与胆红素竞争结合血浆白蛋白，故这类药物不宜在新生儿尤其早产儿使用。 小儿肾小球滤过、肾小管再分泌和浓缩功能均比成人差，致使相当部分从肾排泄的药物半衰期延长，这必然会影响用药间隔时间。如青霉素半衰期在出生后0~6天者长达3.2小时，出生后超过14天则减为1.4小时；氯霉素在新生儿半衰期长达250小时，而成人仅1.5小时。 抗感染药物的选择在小儿也有其特点。抗感染药物包括β－内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类、林可霉素类、多肽类、磺胺类、喹诺酮类和磷霉素等。氯霉素类由于对造血系统的毒副反应，尤其口服剂型，可能导致儿童再生障碍性贫血的临床诊治和感染性疾病的诊断与治疗。 虽其发生率仅1/24500~1/40800，但曾用过氯霉素者发生率是未用者的13倍，个别小儿白血病也可能与氯霉素有关，该药在新生儿尤其是早产儿可以引起灰婴综合征。因此，目前这类药物在儿科使用已很有限。四环素类药选择性沉积在牙和骨骼中，与钙结合引起牙釉质和骨质发育不全，导致牙齿变黄，并影响婴幼儿骨骼正常发育，故不可用于8岁以下患儿。 多肽类抗生素包括多新菌素、万古霉素、杆菌肽等，其抗菌谱窄、选择性强，目前在儿科全身使用的仅有万古霉素，主要适用于甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS），以及耐青霉素肺炎链球菌（PRSP），应该在有明确指征时选用，而不宜作为任何革兰阳性球菌感染的首选。利福霉素类的利福平、利福定、利福喷汀均有一定的肝功能损害，儿科限用于结核病、麻风病和MRSA感染时联合用药。 磷霉素是一类低毒广谱抗生素，单独使用抗菌作用不强，但其在骨组织中浓度较高。磺胺类是人类使用抗感染药物的里程碑，由于其可能引起肝肾损害、高铁血红蛋白血症等，故在婴幼儿不用。氟喹诺酮，如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等是成人常用的抗感染药物，然而在儿科受到很大限制，因其在动物实验中对幼年动物负重关节的软骨发育有破坏性改变，该类药物避免用于18岁以下未成年人。药物避免用于18岁以下未成年人 氨基糖苷类包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、新霉素、核糖霉素、小诺米星（小诺霉素）、妥布霉素，以及新一代的奈替米星、西索米星等。这类药物有明确的耳、肾毒性，在内耳外淋巴液中浓度超过在其他组织中浓度的670倍，而且一旦进入内耳，半衰期比其在血清中延长15倍。 耳毒性在一般剂量发生率2.8％，大剂量时达44％。且有效血清浓度和中毒浓度很接近，例如庆大霉素有效