手术技巧肌下插入钢板治疗髋臼后壁骨折伴髋臼顶骨折.docVIP

手术技巧：肌下插入钢板治疗髋臼后壁骨折伴髋臼顶骨折后壁骨折是最常见的髋臼骨折，约占35%-47%。其中，有3.76%的髋臼后壁骨折合并有髋臼顶骨折。研究发现，髋臼后壁粉碎性骨折或者骨折线累及髋臼顶的患者预后不佳。大部分髋臼后壁骨折都需要手术治疗，可选择重建钢板或弹性钢板固定。Kocher-Langenbeck入路是髋臼后壁骨折的常用入路，但不能很好暴露髋臼顶。因此，术中常常需要行转子截骨术或肌肉分离牵拉来暴露髋臼后壁和髋臼顶。然而，这可导致术后髋外展无力、臀上伸肌损伤、异位骨化和股骨大转子不愈合。文献报道，股骨转子滑移截骨术可充分暴露骨折部位，而且安全性高，但仍然可发生转子不愈合和异位骨化。Kim博士等介绍了肌肉下插入钢板治疗髋臼后壁骨折合并髋臼顶骨折，术中无需行转子滑移截骨术，而且术后并发症少，可减少对臀中肌和臀小肌损伤。手术技巧：患者取侧卧位于可透视手术床上，手术切口与K-L入路一样，起自髂后上棘外下方约5cm处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继转向股骨干方向，向下延伸约5cm，切口呈弧形，全长10cm-15cm。切开阔筋膜并分离臀大肌，把梨状肌和闭孔内肌从止点处分离。拉钩牵开肌肉后，可暴露髋臼后壁和臀中肌。直视下复位髋臼后壁和髋臼顶移位的骨折块，并用克氏针临时固定。根据骨折侧髋臼Sawbone模型和3D重建图像对3.5mm重建钢板进行预弯，并采用中和固定髋臼骨折块。钢板必须足够长覆盖髋臼后壁和髋臼顶，并稍弯曲才能加压和支撑骨折块。用骨膜剥离器在臀中肌和臀小肌下从髋臼后壁分离出一条肌肉下的钢板通道至髂前下棘。透视下确认钢板位置无误后，在臀中肌处作一小切口（至少在大转子上3cm，避免损伤臀上神经和血管）（图1）。 图1：左髋部解剖示意图。黑色箭头为臀上神经，白色箭头为坐骨神经，A（臀上神经）、B（股骨大转子尖）之间距离至少3cm。 经三角套管（triple trocar complex）朝髂骨翼表面打入固定螺钉，三角套管主要由6.5/3.5双钻头（打入3.5mm螺钉）、6.0/5.0钻头套管、5.0/3.5长钻头套管钻和3.5mm长套管针构成（图2）。该装置可在打入3.5mm皮质螺钉过程中保护周围神经血管组织，而且准确性高。固定好钢板后，术中再次透视确认螺钉和钢板位置（图2）。 图2：A-三角套筒；B-透视下可见肌肉下经6.0/5.0钻头套筒打入3.5mm皮质螺钉固定。 研究纳入了2001年到2004年在该院使用上述方法治疗的13例髋臼后壁骨折合并髋臼顶骨折的病例。平均受伤至手术时间为10天，平均手术时间为199分钟（110-375分钟），术后平均随访时间为5年。有两例患者术前有坐骨神经麻痹症状，术中未发生医源性神经血管损伤。 平均骨折愈合时间为11.1周（10-13周）。术后并未使用非甾体类抗炎药预防异位骨化发生，但术后随访并未发现异位骨化和股骨头缺血性坏死（图3）。X线平片提示10例骨折获得满意复位，有3例骨折复位效果稍差。 图3：A-术前X线；B-三维CT扫描重建；C-术后三维CT扫描重建；D-术后7年随访X线提示骨折愈合。 然而，需要注意的是，臀中肌处切口可能会损伤臀上神经和血管，从而引起髋外展无力。因此，Bos等发现经臀中肌的切口应在头侧距离股骨大转子至少3cm可避免损伤到臀上神经血管。另外，作者术中打入皮质螺钉时还使用三角套筒来保护周围的神经血管。研究结果显示肌肉下插入钢板固定髋臼后壁和髋臼顶骨折可获得满意的复位效果，而且术后并发症发生率低。