重新认识急性呼吸窘迫综合症.pptVIP

* 一些自己读文献的理解 最近科室领导丢给我一篇文章，让我读一读，我一看是2012年5月JAMA最新发表的ARDS 新共识，仔细读了三遍，觉得受益很多，解答了自己很多的困惑。结合了以前的一些参考 文献，我做了一个小的ppt，同时加了一些自己读文献的理解 在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？ 也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数一定是 一个定值吗 这是2006年Intensive Care Med发表的一篇文章 通过特定的腔室计算公式模型（单腔室） ，计算肺内分流（S），动静脉氧含量的差值（AVD）。 我们发现动静脉氧含量的差值 （AVD）相同时，不同的肺内分流，随着吸氧浓度的增加，氧合指数是变化的，不是一 条水平线。 同样，肺内分流（S）相同时，不同的动静脉氧含量的差值（AVD），随着 吸氧浓度的增加，氧合指数是变化的，也不是一条水平线。 说明氧合指数至少与患者吸 氧浓度、肺内分流（S）、动静脉氧含量的差值（AVD）等因素有关。 我们所理解的氧合 指数是不可靠的！ 既然我们所理解的氧合指数不可靠，那么AECC标准中其它的指标可靠吗？让我 们看看胸片的判断可靠程度。这是Am J Respir Crit Care Med2000的一篇研究，讲的是将几个不是放射科背 景的临床医生拉过来看片子，判定是不是ARDS。841张胸片来自99个临床病人，这些病人的特点是：24小时内插管，气道峰压 30，氧合指数250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子，平均 算下来一个病人有7-9张片子。两个人怎么看片子呢？1.两个人看患者第一天的片子，判断是不是ARDS的胸片，算他们的k值，也就是 判断一致性。2.两个人看患者任何一天的片子，判断是不是ARDS的胸片，3.两个人看患者连续两天的片子，判断是不是ARDS的胸片的进展。我们发现，不管是以上任何一种情况，不是放射科的临床医生看片子判断ARDS 的一致性都是比较差，你说是，我说不是。一致性最高才有48%。那么经过讨论及培训后再看片子一致性提高了很多。但是对于ARDS病情变化的 片子，临床医生的判断一致性还是比较差的。所以我们得出的结论是，同一张片子，不同的医生可能是不相同的？胸片判断ARDS准确吗？主观性太强，不准确！ 也许这个文献更直观的描述了AECC标准判断ARDS的局限性。Ann Intern Med. 2004报道了西班牙一所医院ICU1991-2002年10年间382例死亡的病人， 每个病人都 做了尸检病理切片，判断有没有弥漫性肺泡损伤，是不是ARDS。这382例病人中，有127例符合临床AECC ARDS的诊断标准，另外255例不符合AECC ARDS的诊断 标准。结果发现127例临床诊断ARDS的患者尸检发现有43例（34%）根本没有肺泡损伤，不 是ARDS。而255例没有诊断ARDS的患者尸检发现有28例存在肺泡损伤，可能是ARDS。所以按照1994年AECC诊断标准的ARDS可能很多是误判的！ 面对那么多对ARDS诊断的疑问和不解，AECC诊断标准出台10余年后，修订ARDS的诊断标准呼声 越来越高。今天这个内容就是上个月JAMA（2010年影响因子30分）才在线出版的ARDS的新定义， 也可以说是修订方案。 首先看看对起病时间的界定。我们发现，ARDS的常见危险因素出现后，在一周之内累积ARDS的发病率逐渐接近于100%，也就是 说可以将1W以内作为ARDS的诊断时间点。 *