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网 报 ID 号 申 请 人 姓 名 准 考 证 编 号 近身免冠 一寸黑白 照 片 填表说明 本表作为西安电子科技大学博士研究生入学考试书面申请材料。填写本表必须实事 求是，认真详实全面， 一至十项打印，其他用黑色、蓝色钢笔填写。表中选择栏目,请将“□”替换为“■”。 一、报考学科、专业 专业代码、 名称 研究方向 指导教师 考试方式 报考类别 外语语种 专业基础课 专业课 二、最终学位授予单位和专业情况 授位单位名称、代码 专业名称、代码 最终学位名称 授位时间 年 月 获最终 学位方式 学位证书编号 三、考生基本情况 性 别 □男 □女 出 生 年 月 日 年 月 日 婚姻状况 □单身 □已婚 民 族 政治面貌 籍 贯 考生来源 证件号码 专业技术职称或职务 四、考生所在单位（按人事隶属关系填写）及通信地址 学习或工作 单位名称 户口所 在城市 固定电话 E-mail 移动电话 详细通信 地 址 邮政编码 五、掌握外语的程度 语 种 阅 读 写 作 听力和会话 1. □好 □中等 □一般 □好 □中等 □一般 □好 □中等 □一般 2. □好 □中等 □一般 □好 □中等 □一般 □好 □中等 □一般 3. □好 □中等 □一般 □好 □中等 □一般 □好 □中等 □一般 六、在学术刊物或会议上发表的有代表性的论文和专著（包括已录用待发表的） 论文题目或专著 学术刊物或会议名称 发表时间 国别 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 七、获科研成果奖励、申请科学基金和专利情况 名 称 具 体 内 容 项 数 科研成果 奖 励 共 项 科学基金 共 项 专 利 共 项 八、学习和工作经历及获奖励情况（自高中起） 起止时间 所 在 单 位 学习或 工 作 所获学位或 工作职位 自 年 月 至 年 月 □学习□工作 自 年 月 至 年 月 □学习□工作 自 年 月 至 年 月 □学习□工作 自 年 月 至 年 月 □学习□工作 自 年 月 至 年 月 □学习□工作 自 年 月 至 年 月 □学习□工作 何时、何地、因何种原因，受过何种奖励或处分 九、直系亲属和主要社会关系的基本情况 a.配偶 姓 名 出 生 年 月 日 年 月 日 籍 贯 省 市（县） 专业技术 职 称 文化程度 职 业 学习或工 作 单 位 学习或工 作 城 市 通信地址 邮政编码 b.子女 姓 名 性 别 出 生 日 期 上 学 情 况 □男 □女 年 月 日 □学前 □小学 □中学 □男 □女 年 月 日 □学前 □小学 □中学 c.家庭其他成员和主要社会关系 姓名 与本人关系 政治面貌 工作单位与职务 联系电话 十、考生硕士学位论文情况 硕士学位 论文研究 项目名称 指导教师姓 名 研究项目 所属性质 □基础理论研究 □应用基础研究 □工程应用及技术开发 硕士学位论文内容摘要（用中文，不超过200个汉字）： 十一、单位证明或意见 有关单位证明或意见：我校非定向、自筹研究生由我校各学院证明，其它培养单位的非定向、自筹研究生由培养单位研究生院（处）证明；其它考生由工作单位或定向、委培单位的人事处（部队政治部干部部）盖章证明。请如实填写下列内容： 本表所填内容是否属实： 是否同意该同志报考博士： 是否同意该同志博士毕业时可以双向选择工作： 单位公章 负责人签字 年 月 日 十二、考生