居民死亡医学证明(推断)书.xls

填表说明 第2-4联 死亡医学证明 性别 死者 姓名 身份证件 类别 民族 证件 号码 常住 地址 出生 日期 死亡 日期 家属住址 或单位 医师 签名 民警 签名 年 月 日 医疗卫生机构盖章 年 月 日 死亡 原因 年 月 日 联系 电话 死亡 地点 国家或 地区 联系 电话 与死者 关 系 联系 电话 死因推断 第 一 联 填 写 单 位 存 根 死者姓名 性别 有效身份 证件类别 年 月 日 死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后42天内 1是，2否 生前 工作单位 家属住址 或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 (b)引起(a)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病 最高诊断单位 医师签名 派出所意见(盖章) 年 月 日 联系 电话 国家或 地区 医疗卫生机构盖章 年 月 日 ------------------------------------------------------------------------------- 第 三 联 死 者 家 属 保 存 第 四 联 殡 葬 管 理 部 门 保 存 居民死亡殡葬证 居民死亡医学证明（推断）书 居民死亡医学证明（推断）书 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 年 月 日 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD编码： 医疗卫生 机构盖章 死亡调查记录 民族 联系地址 或工作单位 证件 号码 婚姻 状况 年 月 日 时 分 死亡 地点 户籍 地址 常住 地址 联系 电话 填表日期： 年 月 日 年龄 文化 程度 个人 身份 出生 日期 注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。 可联系的 家属姓名 家属 姓名 被调查者 姓 名 生前主要疾病 最高诊断依据 调查者签名 调查日期 注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 附件1 注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。 死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字： ______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗) 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料： 被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。 死亡 日期 1身份证,2户口簿,3护照 4军官证,5驾驶证 6港澳通行证,7台湾通行证 9其他法定有效证件 1男，0未知的性别 2女，9未说明的性别 1未婚,2已婚,3丧偶 4离婚, 9未说明 1研究生,2大学,3大专 4中专,5技校, 6高中 7初中及以下 11公务员, 13专业技术人员, 17职员 21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生 37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者 70无业人员, 80离退休人员, 90其他 1医疗