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职业病防治申报 2
作业场所职业病危害申报表
申报单位（盖章）
申报日期
国家安全生产监督管理总局 国家局 申报承
郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。
法定代表人（签名）
申报单位（盖章）
2007年 月日
一二、生产基本情况主要原、辅材料主要中间品副产品年用量年产量年产量
注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）/年（/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。
主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节） 工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节） 地沟皮带 给煤机入洗皮带 重介五楼 重介四楼 重介三楼 重介二楼 重介一楼
2、煤泥水处理系统工艺：
③ ②
30米耙浓 浮选机 过滤机真空泵
3、化验系统工艺：
③ ③
采制样浮沉室 化验室
注：职业危害因素名称：①粉尘 ②噪声 ③接毒 四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号 职业病危害因素接触职业病危害人数 培训人数 体检人数 职业病人数 调离岗位人数 总人数 女工数 1 2 岩尘 741 741 741 0 3 水泥尘 120 120 120 0 4 噪声 158 100 158 158 0 5 硫酸 17 17 17 17 0 6 二氧化硫 4 4 4 4 0 7 丙烯酰胺 6 6 6 6 0 8 甲醇 6 6 6 6 0 合 计 1850 137 1850 1850 0 填表部门 填表日期 2007.5.20 培训机构 体检日期 体检机构 培训日期
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