住院病历范例.docVIP

（一）完整住院病历 姓名：××× 工作单位：××钢铁厂 职业：工人 住址：××市东风东路205号4栋5单元23号 性别：女 入院日期：1984年7月23日16时20分 年龄：22岁 记录日期：1984年7月23日16时50分 名族：汉族 病史叙述者：患者本人 籍贯：××省××市 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 主诉：四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周。 现病史：患者四年前曾有过关节疼痛，但无活动受限及红肿。今年1月底受凉后发热，随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。疼痛时关节活动受限，踝部及足部出现过红肿，其余关节红肿不明显，双侧上、下肢出现过“环状红色皮疹”，时消时现。无心悸、胸闷、心前区不适等症状。曾在外院多次诊断为“风湿热”，用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗，用法疗程不详，症状时好时坏。6月下旬上述症状再次出现，并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。气促于活动后及夜间加重，尚能平卧入睡。同时全身乏力，食欲不振，时有恶心、呕吐。曾在本院门诊诊断为“风心痛”，用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物，疗效不明显。入院前一周上述症状加重，每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿，小便少、黄，频繁恶心、呕吐。无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。自起病以来，出汗多，精神倦怠，饮食及睡眠不好，大便尚正常。体重无变化。 既往史：平素身体健康。注射过多种预防针（具体情况不详）。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无外伤、手术史。无药物过敏史。 系统回忆： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。 循环系统：无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。 消化系统：无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、浮肿、尿频、尿急、尿痛等病史。亦无肾绞痛及生殖器方面的疾病史。 血液系统：无慢性失血、出血倾向、乏力、头昏、耳鸣、眼花等病史。无肝、脾、淋巴结肿大。无骨骼疼痛及放射性物质接触史。 代谢、内分泌系统：无视力障碍、性格改变、智力变化、体重改变、烦渴多饮等病史。亦无甲状腺、皮肤及毛发改变史。 神经系统：记忆力尚可，无头痛、意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 运动系统：无运动障碍、骨关节畸形、骨折、脱位及肌肉萎缩等病史。 个人史：出生于曲靖市，一月后来昆明居住至今。未到过流行病区。居住环境一般，工作环境潮湿。无特殊嗜好。 婚姻史：20岁结婚，爱人健康。 月经、生育史：13 ，末次月经1984年4月28日，经量中等，无痛经史。白带不多，无特殊臭味。一年前足月顺产1子，身体健康。无流、早、死产及手术产史。 家族史：父母健在，家族中无遗传病史。 体格检查 体温：38℃ 脉搏：104次/分 呼吸：24次/分 血压：120/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，半卧位，表情痛苦，神智清楚，检查合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜较苍白，弹性尚好。无发绀、黄染、出血点、瘀斑、皮下结节、环形红斑及蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅大小及外形正常，无肿块及压痛。毛发脱落。眼脸无水肿及下垂。眼球无凸出及凹陷，运动正常。球结膜无充血、水肿，无结膜下出血。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。耳听力正常，外耳道无异常分泌无。乳突无压痛。鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无肿胀、出血，舌无震颤及偏斜，口腔粘膜色正常、无斑疹、溃疡及出血，咽部稍充血，扁桃腺无肿大。 颈部：颈软，双侧对称、无畸形，胸式呼吸为主，无胸壁静脉曲张。乳房大小正常，为触及肿块。 肺脏 视诊：呼吸动度双侧均等，肋间隙无增宽及变窄。 触诊：语颤正常，双侧等强。无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：双肺叩诊呈清音。肺下界在锁骨中线、腋中线及肩胛下线分别为6、8、10肋间。肺下缘移动度正常。 听诊：双肺底可闻及湿性啰音，未闻病理性呼吸音及胸膜摩擦音。语音传导双侧均等。 心脏 视诊：心前区无隆起，可见弥散性搏动，剑下亦可见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位于左第六肋间锁骨中线外1厘米处，有轻度抬举感。无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界向下扩大，如表1所示。 表1 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 Ⅱ 3 2.5 Ⅲ 4 3 Ⅳ 6 Ⅴ 9 Ⅵ 10.5 注：锁骨中线距前正中线9厘米。 听诊：心率104次/分，节律整齐。心尖区可闻及Ⅳ级全收缩期吹风样杂音何舒展中晚期隆隆样杂音，