神经系统疾病诊疗常规.doc

第十一章 神经系统疾病诊疗常规 —、化脓性脑膜炎 [概述] 化脓性脑膜炎（purulent meningitis,简称化脑），系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿尤其是婴幼儿较常见。临床以发热、呕吐、头痛及精神改变等症状、脑膜刺激征和脑脊液改变为特征。 [病因] 本病是婴幼儿时期较常见的严重感染性疾病，常见的病原菌有：脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、金黄色葡萄球菌等。 [诊断要点] （一）临床表现 主要临床表现为三个方面：感染、颅内压增高、脑膜刺激征阳性，但不同年龄的小儿临床表现差异很大。 l.儿童期 起病急，有高热、头痛、呕吐、精神萎靡等症状，严重时有惊厥、昏迷。查体可有神志改变及脑膜刺激征阳性。 2.婴儿期 常先有发热、咳嗽、流涕等呼吸道症状或吐泻等消化道症状，继以嗜睡、烦躁、易激惹、尖叫、眼神发直、呕吐，常见惊厥。查体前囟饱满、布氏征阳性。 3、新生儿期临床表现不典型，常为非特异性的感染中毒症状：体温升高或不升、少动、哭声弱、拒乳、呕吐、黄疸、呼吸不规则等症状，前囟膨隆出现较晚。 4、并发症：硬膜下积液、脑室管膜炎、脑脓肿等。如化脑经正规治疗不见好转，或脑脊液好转时又出现发热、烦躁、呕吐及惊厥、前囟膨隆、颅缝裂开、破壶音阳性等应疑有硬膜下积液。如病情危重、惊厥频繁、呼吸衰竭，常规治疗效果欠佳，脑脊液培养出少见细菌等，应考虑脑室管膜炎。 （二）实验室检查 1、周围血象 白细胞总数及中性粒细胞数明显增高。 2、脑脊液检查 典型的脑脊液改变呈化脓性：白细胞达数百至数万（以中性粒细胞为主）。糖定量检查降低，蛋白增高。细菌涂片或培养阳性者诊断意义更大。 3、细菌检查 （1）脑脊液涂片 离心沉淀物涂片及染色找细菌。 （2）脑脊液培养 快速病原学检测。 4、酶谱测定 脑脊液乳酸脱氢酸酶（LDH）、乳酸CRP及TNF测定与明显升高。无需常规检查。 （三）辅助检查 1、头颅“B”超。 2、头颅CT 无确诊意义，可协助鉴别诊断或检查并发症、后遗症 [诊断标准] 1、许多中枢神经系统感染的临床表现与化脑相似，因而不可能仅从症状、一般体征来诊断化脑。必须重视神经、前囟紧张度，对可疑者应早作腰穿检查脑脊液进一步确诊。 2、即刻进行腰穿的禁忌证。 （1）颅内压增高征明显； （2）严重心肺功能受累和休克； （3）腰穿部位皮肤感染。 3、对颅内压增高的病儿须进行腰穿时，可先静脉注射甘露醇，减低颅内压后30分钟再行腰穿，以防发生脑疝。 [鉴别诊断] 1、病毒性脑炎 除有一般脑 炎征候外，全身感染中毒症状不重。脑脊液外观清亮，细胞数可自0—数百个，以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。 2、结核性脑膜炎 多数起病较缓(婴儿也有急性起病者)，常有结核接触史和肺部等处结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多500个，以淋巴细胞为主(早期可有短时期中性粒细胞为主)，糖含量减少，蛋白含量增高；涂片无化脓性细茵可见，抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。 3、脑膜炎双球菌脑膜炎 该类化脓性脑膜炎具有流行性，用于我国法定传染病，需及时诊治并采取预防措施。本病多在冬、春季节发生，且皮肤多有出血点或淤斑，必须依靠细菌学检查肯定诊断。 4、Mollaret脑膜炎 病因不明，反复多次发生的无菌性或化脓性脑膜炎。脑脊液中可找到Mollaret细胞，无阳性细菌学检测结果，用肾上腺糖皮质激素治疗有效。应与复发性脑膜炎鉴别。 ［治疗原则］ 1、抗生素 （1）种类：使用抗生素的原则为选用抗菌作用强、易透过血一脑屏障、毒副作用低的抗生素。根据不同病原、病情、病人经济情况可分别选用青霉素、三代头孢菌素等。 （2）剂量 青霉素钠盐每日80-100万U／kg，头孢三嗪每日100mg／kg，青霉素总量每日不超过1200万U。其余不超过成人最小量。 （3）给药方法 间歇高浓度静脉给药（应用青霉素时浓度不能太高，速度不能太快），治疗过程中不减量。用药期间注意毒副作用。 （4）疗程及停药指征 症状消失，热退一周以上，脑脊液细胞数少于20×106／L，均为单核细胞。蛋白质及糖均恢复正常。一般推荐疗程根据致病菌结果而定。 2、肾上腺皮质激素原则为早期、大量、短程。可用地塞米松每日0.6mg／kg，静脉注射，连用4～7天。 3、控制颅内高压用20％甘露醇每次lg／kg，必要时4-6小时一次。及时处理中枢性呼吸衰竭及循环衰竭。 4、对症处理 退热、止惊、纠正电解质、酸碱平衡失调。 5、病灶处理 硬膜下引流、脑室引流、或其他病灶清除术。 6、康复治疗 理疗、功能锻炼。 [预防] 1、平时应建立良好的生活制度，注意保暖，多见阳光，多吸新鲜空气，进行必要的户外活动，以增强身体抵抗力，