重症患者耐药鲍曼不动杆菌感染的困境与出路.docVIP

《重症患者耐药鲍曼不动杆菌感染的困境与出路》。 严重感染和感染性休克的病死率高达30％～70％，是ICU中导致重症患者死亡的主要原因。近年来随着广谱抗生素的广泛应用，使多药耐药(MDR)阴性菌所致的严重感染明显增加，成为威胁重症患者的主要杀手。其中，鲍曼不动杆菌具有强大的获得性和克隆传播的能力，多重耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，甚至是爆发性流行，并且伴随着其耐药性的不断增强。因其表现出高度的耐药性，我们可能面临着无药可治的局面，故本篇就其流行病学情况及其耐药发展趋势、耐药的机制及目前的治疗选择、对多重耐药鲍曼不动杆菌暴发的防控等问题介绍耐药鲍曼不动杆菌感染的面临的困境，探讨其可能的出路。 首先，我们复习一下鲍曼不动杆菌的生物学特性。鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，短杆状，革兰氏染色不易脱色，常成对排列。有荚膜、有菌毛，无芽孢、无鞭毛，无动力，严格需氧、 非乳糖发酵、 氧化酶阴性、 过氧化氢酶阳性，无鞭毛无孢子。属于假单胞菌目的莫拉菌科。鲍曼不动杆菌广泛分布于土壤、 水等自然环境中，适合生活在15~40℃之间，最适合的温度为33-35℃，喜欢温暖潮湿的环境，但也可以存活在干燥、 无生命的环境中，存活时间长达28d。鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播。鲍曼不动杆菌是人体的正常菌群，健康人皮肤常有低密度、 短暂性菌落，喉、 鼻、 气管和肠道等部位菌落少见。鲍曼不动杆菌菌落能吸附在人体上皮细胞和黏膜上，与塑料和金属表面接触后形成生物膜，从而引起导管有关的感染，医院环境中也存在鲍曼不动杆菌的污染，如床上用品、 座椅、 床架、 桌子、 各种用水用气管道，手接触的部分如门把、 计算机键盘，都可能有菌落形成。近年来，不动杆菌属在临床样本中的分离率逐年提高，其中鲍曼不动杆菌占80％~90％。鲍曼不动杆菌是最常见的条件致病菌,?它广泛分布于医院环境中，鲍曼不动杆菌感染通常出现在住院病人，特别是ICU患者，可引起呼吸机相关肺炎、尿路感染、败血症、创口感染及中枢神经系统感染等。 第二、MDRAB感染形势严峻。 首先介绍几个基本概念：多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括）（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖甙类抗菌素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对1~2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）则指对目前所有能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括替加环素和/或多粘菌素）均耐药的菌株。 世界各地年相继报道了多重耐药鲍曼不动杆菌的流行：欧洲、北美、阿根廷、巴西、中国大陆、中国台湾、中国香港、日本、韩国，甚至偏远的西太平洋大西地岛等。这些多重耐药鲍曼不动杆菌常可引起整个城市、整个国家的流行，甚至在欧洲不同国家问广泛传播。从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐约鲍曼不动杆菌“入侵”现织。伊拉克美军鲍曼不动杆菌肺炎沿幼发拉底河、底格里斯河分布最近。伊拉克美军带回的鲍曼不动杆菌在美国流行。造成严重的公共卫生问题。在英国的不同城市间也发现3个克隆的广泛流行。同时，鲍曼不动杆菌导致医院获得性感染的比例也在逐年增高。美国国家医院感染监测网(NNIS) 1986～2003年的数据显示, 鲍曼不动杆菌导致的医院获得性肺炎( HAP) 比例由 1986 年的 4%上升至 2003 年的 7%。而我国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，鲍曼不动杆菌的临床分离率已经从2005年的12%上升至2010年的16.1%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。 目前研究认为获得MDR-Ab感染的危险因素主要与患者病情严重程度、治疗干预强度、免疫力、基础心肺功能、接受多种侵袭性操作、机械通气、广谱抗生素使用等有关，这些决定了它在院内的分布以ICU、血液、移植、烧伤等病房多见。一般情况下，ICU重症患者都具备MDR细菌感染的危险因素，但并非所有ICU重症患者的感染都是MDR细菌引起，广谱抗生素的过度使用，必然导致细菌的耐药率迸一步升高。MDRAB临床意义：有研究对MDR革兰氏阴性菌的可归因病死率(attributable mortality)进行分析，显示MDR鲍曼不动杆菌导致ICU重症患者的病死率增加10％～43%；MDRAB感染的病死率高于敏感菌或者未感染的病人, 且其住院时间和住ICU时间明显延长。 1.不动杆菌混合感染发生率高。国外对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析显示，鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染。2.鲍曼不动杆菌的耐药率逐