县医院住院病历质量评价标准.docVIP

鱼台县人民医院住院病历质量评价标准（总分100分） 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 一、 书写基本要求 5分 书写 基本要求 5分 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 单项否决1 2医嘱、病历（入院记录、病程记录）打印及时， 病历中无医嘱、病历（入院记录、病程记录内容） 单项否决2 3、病历内容客观，不得矛盾。 病历内容有矛盾 1分\处 4、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 医师摹仿或代替他人签名。手写签名字样不一致 单项否决3 5、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 修改不规范 0.5\处 6、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合要求 0.5分\处 7 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页. 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5分\处 8. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠