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偏瘫患者的末期评价报告 一、基本情况 患者：Zxx 性别： 年龄： 职业： 婚姻状况：已婚 民族：汉 籍贯学历： ： （四）临床医生诊断：脑出血恢复期，左侧偏瘫。 （五）临床护士诊断：ADL2级护理 （六）OT评价概况：上肢运动功能差 ，上田敏3级，ADL大部分借助。 （七）ST评价概况：无言语言障碍。 三、物理治疗检查 整体印象：：患者要求：初期：级；下肢级A. 腱反射B. 病理反射Hoffmann症（）初期：初期：初期： 末期：左侧指鼻试验不能完成，左侧跟膝胫试验完成较初评时准确性有所提高，且速度仍较慢，为4秒左右。 10.姿势观察：初期： （1）仰卧位： 头部正直，双侧肩峰不等高，患侧较低。患侧下肢外展外旋明显，左侧足内翻异常亦较明显。 （2）坐位： 头部位于正中线，无旋转，右侧肩峰高于左侧，左侧肩关节后撤明显。身体向健侧倾斜，双上肢自然下垂。异常姿势明显，双脚放于地面，患侧脚不能放平，左侧小腿外旋，前脚掌着地。 （3） （3） 立位：头部正直，左肩肩带稍后撤下沉。身体重力线稍偏向右侧。双下肢膝关节略屈曲。左腿稍外旋，可全脚掌着地。 11.动作分析：初期： (1)仰卧位到坐位： 患者需在少量借助下完成此动作， 头颈部及上部 躯干向健侧屈曲，手部用力支撑身体完成做起动作。双下肢成伸展状态，移向床边。左侧上肢的屈曲痉挛模式和下肢的伸肌联带运动模式明显，肢体肌张力增高。 （2）坐位到立位： 头部前屈，躯干前倾站起，站起过程中，身体重力线偏向健侧，患侧下肢外展外旋明显且有膝反张。 （3）步行： 初评时，患者健侧步长缩短，患侧步长相对延长患侧步长明显长于健侧。步行速度缓慢。 从正面看双上肢下垂于躯干两侧，患侧迈步时，头部居中，右侧肩高于左侧，躯干明显转向右侧，重心移向健侧。患侧骨盆上提明显，患侧下肢外展外旋，足下垂内翻。患侧支撑期较健侧明显为短。从侧方看，迈步时躯干稍前弯，迈步初期无足跟蹬地动作，迈步中期髋关节屈曲不充分，膝关节伸展，足下垂。迈步末期无脚跟着地。患侧站立相时，有明显的膝反张。 末期： (1) 仰卧位到坐位： 健侧下肢插入患侧下肢下面，带动患侧下肢移动至床边，健侧肘关节支撑，头躯干前弯，重心向健侧移动，健侧手支撑身体至直立， 患者躯干及下肢的控制能力较初期有所提高，但仍残存联带运动成份。上下肢的异常痉挛模式较初期有一定改善。 (2) 坐位到立位： 头部前屈，躯干前倾站起，站 起过程中，身体重力线稍偏向健侧，患侧下肢外展外旋有所改善，偶有膝反张。 (3) 步行： 患者步行速度有所增加，健侧步长与患侧步长的差值较初评时有所减少患侧支撑期也有所增长，但仍稍短于健侧。 从正面看，双上肢自认垂于体侧。患侧迈步时头部居中，左侧肩胛带稍后撤下沉，重心移向健侧，躯干亦稍向健侧倾斜，但较初评时有较大改善。患侧骨盆仍有一定的上提，患侧下肢稍外展外旋，踝关节仍跖屈内翻，但在弹力绷带的作用下跖屈内翻程度有明显减轻。患侧支撑期有所延长。从侧方看，迈步时躯干稍前弯，迈步初期仍无足跟蹬地动作。迈步中期髋关节屈曲仍不充分，为10度左右。膝关节屈曲，但不充分为15度左右。足下垂在弹力绷带的作用下有所改善。患侧站立相时，有时有膝反张，为5度左右。 12.ADL能力: 应用改良Barthel指数进行评价。 初期： Barthel指数55分，提示中度功能障碍，生活需要帮助。 末期： Barthel指数65分，仍提示中等功能障碍。进步主要体现在转移动作可独立完成等方面。 四．主要问题点。 初期： （一）疾病健康障碍：1.上田敏上肢3级，下肢4级 。 2.左侧肱二头肌, 股四头肌, 小腿三头肌,髋关节外旋肌,躯干肌痉挛，张力过高。 3.左侧肩关节半脱位。 4．踝关节背屈受限。 个人活动能力障碍 ：1.静态及翻身，起坐等基本动作姿势异常明显。 2.立位动态平衡能力差。 （三）社会参与问题：无法继续从事医疗工作，回归社会。 末期： 疾病健康障碍：1. 上田敏上肢5级，下肢7级。 2. 左侧肱二头肌, 股四头肌, 小腿三头肌,髋关节外