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大量不保留灌肠操作流程及评分标准（2011.3） 项目 分值 要 ????求 评 分 目 的 5 1．为手术、分娩或者检查的病人进行肠道准备。 2．刺激病人肠蠕动，软化、清除粪便，解除便秘，排除肠内 ???????积气，减轻腹胀。 3．稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒 。4．灌入低温液体，为高热病人降温。 5. 将药液灌入到直肠或结肠内，通过肠黏膜吸收达到治疗目的，常用于镇静、催眠和治疗肠道感染。 5 评 估 10 1.一般情况：床号、姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、文化层次、诊断 2.病情： （1）全身情况： a、生命体征是否平稳，神志是否清楚，饮食习惯，排便情况。 ???????????????b、肠道疾患的病变部位（慢性细菌性痢疾病变在乙状结肠，取左侧卧位；阿米巴痢疾病变部位多在回盲部，取右侧卧位）。 （2）局部情况： a、腹部体检：视诊腹部有无肠形、鼓胀等，触诊腹部有无包块。 ???b、肛门部位皮肤黏膜状况：肛周皮肤是否清洁干燥，有无破溃。 ???c、既往病史：是否肛门、结肠、直肠手术后，术后则不宜灌肠。 3．心理社会状况：、 （1）心理反应：病人是否紧张，对疾病的认识程度，对预后的态度，便于进行有目的的健康教育。 （2）合作程度：评估病人的神志、文化程度、婚姻状况等，了解病人是否接受灌肠，及合作与否。 4．环境：温湿度是否相宜、有否注意保护病人隐私。 1 3 3 2 1 准 备 准 备 5 5 1．护士准备（1）核对医嘱，了解给病人灌肠的原因、目的。（2）根据评估结果做好必要的健康教育。（3）穿戴整洁，洗手，戴口罩，备齐用物。2．病人准备（1）了解灌肠的目的、方法、注意事项以及配合方法。（2）接受灌肠，有良好的心理状态。（3）非便秘病人需排便。3．用物准备： （1）治疗车上层：治疗盘、治疗碗(血管钳、纱布、一次性肛管、卫生纸)、弯盘、灌肠筒、灌肠筒内盛灌肠溶液（常用0．l%～0．2%肥皂液、生理盐水。成人每次 用量为500～1000ml，小儿酌减。溶液温度为39～41，降温用28～32，治疗中暑用4生理盐水。）治疗单、橡胶单、石蜡油棉球、水温计 （2）治疗车下层：便盆（根据评估情况，需要者带）、2只小红桶（1只内放黄垃圾袋、1只内放黑垃圾袋） （3）床旁备输液架、屏风等 4．环境准备 提供安全、舒适、隐私的环境，谢绝探视，关闭门 窗，适当调节室温。 ?1 1 2 1 操 作 流 程 操 作 流 程 75 （一）插管前准备（24） 1．携带用物至病人床边，将用物放置在床头柜上，再次核对床头牌上床号、姓名，询问病人姓名，向病人做好解释。 2．关闭门窗，用屏风遮挡，督促男陪客暂时离开病房。 3．取体位：协助病人取左侧卧位，双膝屈曲，使臀部移至床沿，垫橡胶单和治疗巾于臀下，退裤子至膝部，弯盘至臀边。（如病员肛门扩约肌失去控制能力者可取仰卧位，臀下置便盆）盖好被子，只暴露病人臀部。 4．将灌肠筒挂于输液架上，调节输液架高度，液面距肛门40-60厘米。 5.连接肛管，用棉签沾石蜡油润滑肛管前端，排尽管内气体，见液体流出后，用血管钳夹紧橡胶管。 （二）插管（10） 6．用左手拿卫生纸分开臀部，显露肛门口，右手将肛管轻轻插入直肠7-10厘米（小儿4~7cm），固定肛管。 （三）灌肠（20） 7．松开血管钳，使溶液缓缓流入。 8．观察病人反应及灌肠筒内液面下降情况。 9．如溶液流入受阻，可轻轻旋转移动或挤捏肛管，必要时拔出检查有无粪块阻塞；如患者感到腹胀或有便意，可告知患者是正常感觉，并嘱病员张口深慢呼吸，放松腹肌并适当降低灌肠筒高度，减慢流速，或夹管、暂停灌肠30s，再缓慢进行灌肠。 （四）拔管（6） 10．待灌肠液将要流尽时，夹住橡胶管，左手拿卫生纸抵住肛门，右手轻轻拔出肛管，用卫生纸擦净肛门； 11．分离肛管，将其出放入黄色垃圾袋的小桶内，取下灌肠筒放于治疗车下层。将弯盘内污物倒入置有黄色垃圾袋的小桶中，弯盘放在治疗车下层 （五）灌肠后处理（15） 12．（能下床自行排便的病人）撤去橡胶单、治疗单，取平卧位，协助其穿好裤子。 （不能下床的患者给予便盆，协助排便后及时取出便盆，清洁肛门，撤去橡胶单、治疗巾，协助患者穿好裤子，取平卧位，将床头电铃放于病人易取之处） 13．整理床单元，开窗通风，嘱病人卧床休息。 14．针对性的做好健康教育，嘱病人尽可能保留灌肠液5-10分钟后再排便，将卫生纸及床头电铃放于病人易取之处； 15．回治疗室整理用物，终末处理 16．洗手 17．记录：（1）护记：记录灌肠的情况，包括溶液种类、量，保留时间，以及排出粪便的色、质、量及腹胀的解除情况等。 （2）体温单：在当天体温单的大便栏内记录结果。1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出； 11/